Увреждане на уретерите

Травматичните изолирани затворени наранявания на уретерите са изключително редки (А. В. Строцки, В. А. Мохорт, 2004). От 85 случая на уретерални наранявания, само в един случай е имало травматично напречно изолирано разкъсване в парохалната област, след като мъж е паднал от височина. Еластичността и подвижността на здрав уретер, малко количество урина в него наведнъж осигурява защита срещу внезапни сътресения и сътресения на човешкото тяло. Най-често уретерални наранявания се наблюдават в случаи на тежки съпътстващи наранявания, особено при наличие на патологични промени в уретера (уретерохидронефроза).

По време на рязко инхибиране бъбрекът се измества и могат да се получат разкъсвания в областта на неговите прикрепвания (тазово-уретеричен сегмент, съдов педикул). Вторият механизъм на увреждане на уретера е свързан с хиперекстензия на гърба. В този случай уретера е опънат между телата на лумбалния и долния гръден прешлен, което причинява неговото разкъсване.

Проникващите наранявания на уретера (главно огнестрелни рани) представляват 2,5% от всички огнестрелни рани в коремната кухина. Като цяло нараняванията на уретера се наблюдават в 95% от случаите с проникващи рани на корема и само в 5% от случаите с тъпа травма.

Уретерите са повредени главно по време на отворени и лапароскопски операции на тазовите органи, ретроперитонеалното пространство и ендоуретералните манипулации (катетеризация на уретерите, поставяне на стент на уретера, ендоскопска литотомия, уретероскопия, оптичен контакт уретеролитотрипсия). В този случай могат да се разграничат следните видове увреждания на уретера: перфорация на стената на уретера (с игла, скалпел, катетър, уретероскоп), напречно пресичане или разделяне, лигиране (напречно, маргинално), резекция на уретералния сегмент (отстраняване на цял сегмент на уретера или част от стената му), смачкване със скоба, електрокоагулация на сегмента на уретера.

Класификация

Всички увреждания на уретерите се разделят на затворени (подкожни) и отворени (рани). Класификацията на затворени и отворени наранявания на уретерите е следната.

► По локализация (горна третина на уретера, средна трета, долна трета).

► По вид щети: натъртване; непълно разкъсване от лигавицата; непълна руптура от външните слоеве на уретера; пълно разкъсване (нараняване) на стената на уретера; пълно разкъсване на уретера с разминаване на краищата му; случайно лигиране на уретера по време на операция (фиг. 8.9).

Фигура: 8.9. Видове увреждания на уретера: 1 - контузия на уретера с леки кръвоизливи в стената му; 2 - непълна руптура (нараняване) от лигавицата; 3 - непълна руптура (нараняване) от външните слоеве на уретера; 4, 5 - пълно разкъсване (нараняване) на стената на уретера; 6, 7 - пълно разкъсване на уретера с разминаване на краищата му; 8 - случайно лигиране на уретера по време на операция (според Н. А. Лопаткин, 1998)

Затворени наранявания на уретерите подразделя се на синини, непълни разкъсвания на стената на уретера (луменът му не комуникира с околните тъкани), пълно разкъсване на стената на уретера (луменът му комуникира с околните тъкани); руптура на уретера с разминаване на краищата му.

Отворените наранявания на уретерите се подразделят на контузии, тангенциални наранявания, без да се увреждат всички слоеве на стената на уретера; счупване на уретера; случайна травма на уретера по време на инструментални изследвания или лапароскопски операции.

Клинична картина

Клиничните прояви на увреждане на уретерите са изключително оскъдни. Няма патогномонични признаци на увреждане на уретерите. Пациентите могат да се оплакват от болка в лумбалната или илиачната област или в съответния хипохондриум. Хематурията е важен симптом, но хематурия се наблюдава само при 53-70% от пациентите. Тъй като увреждането на уретера в повечето случаи се наблюдава при политравма и симптомите на увреждане на други органи излизат на преден план при такива жертви, при около 80% от пациентите в ранните етапи на грижа увреждането на уретера не се диагностицира. В бъдеще това увреждане се открива само с развитието на усложнения.

Симптоми на затворено проникващо нараняване на уретера настъпват няколко дни след нараняване. Появяват се симптоми на инфилтрация на урина в ретроперитонеалното пространство: треска, признаци на интоксикация, болка в лумбалната област, симптоми на дразнене на перитонеума, болка и подуване в лумбалната област, пастоза на тъканите.

Проникващото интраоперативно увреждане на уретерите се проявява малко по-различно. Ако хирургичното място е било дренирано, урината започва да тече през дренажите.

Ако не е извършено дрениране на зоната на операция, тогава увреждането на уретера се проявява като типична картина на изтичане на урина.

Отворените наранявания (наранявания) на уретера в повечето случаи се получават при тежки комбинирани огнестрелни рани.

Общото състояние на ранените е сериозно, повечето от тях са в шоково състояние, което се дължи на тежестта на нараняванията на органите на корема, таза и гръдния кош. Най-важният симптом на увреждане на уретера е отделянето на рани и хематурия. Лумбалната болка често се разглежда в резултат на нараняване.

Когато урината навлезе в коремната кухина, се появяват симптоми на перитонеално дразнене и перитонит. Ако изтичането на урина навън е трудно, но урината не навлиза в коремната кухина, тогава възникват ивици в урината, развиват се интоксикация на урината, флегмона на урината и уросепсис.

Диагностика

Диагностиката на уврежданията на уретера се основава на анализ на характеристиките на травматичния механизъм, клиничните прояви и резултатите от специални методи за изследване.

Диагностиката включва три етапа: клинични, рентгенологични и хирургични.

Оплакванията на пациента, медицинската история и съответната клинична картина предполагат увреждане на уретера.

Подозрение за възможно увреждане на уретера възниква при проникващи, най-често огнестрелни рани в корема, ако проекцията на раневия канал се пресича с проекцията на положението на уретера. Също така трябва да се подозира увреждане на уретера в случай на болка в лумбалната област при жените или когато урината се отделя от влагалището след гинекологични операции. Проба от урина, събрана при първото уриниране след нараняване, може да покаже наличието на червени кръвни клетки, което потвърждава увреждане на пикочните пътища.

Ранната диагностика на увреждане на уретерите е ключът към добрия резултат от възстановяването на целостта на уретера, но както показват статистическите данни и личните наблюдения, увреждането на уретера се диагностицира в 70-80% от случаите няколко дни след нараняване.

Така че, ако има съмнение за увреждане на уретера, трябва да се извърши специален преглед.

При ултразвук на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство, в случай на увреждане на уретера под формата на неговата обструкция, ехограмите показват разширение на бъбречната пиелокалицеална система от засегнатата страна. При проникващо увреждане на уретера няма признаци на нарушен отток на урина, но ехоскопията може да разкрие натрупването на течност в ретроперитонеалното пространство.

Най-надеждният метод диагностика на увреждане на уретерите са рентгенови изследвания: EI, ретроградна уретеропиелография, CT с контраст.

С документирания факт на освобождаването на контрастното вещество извън уретера (ЕС, ретроградна уретерограма, RCT, MSCT), диагнозата уретерално увреждане се счита за потвърдена.

Ретроградна уретеропиелограма трябва да се счита за най-информативното проучване при диагностициране на уретерални наранявания.

Трябва да се отбележи, че специфичността на анатомията и функцията на уретера е причината, че при тежки рани увреждането на уретера по време на лапаротомия по правило остава незабелязано. Нарушаването на уретера се диагностицира след няколко дни, когато се появят признаци на изтичане на урина.

Екскреторна урография, при условие на добра бъбречна функция, помага да се идентифицира изтичането на контрастно вещество в ретроперитонеалното пространство и нивото на увреждане на уретера.

Ако състоянието на ранения човек позволява, тогава извършването на катетеризация на уретера и ретроградна уретерография може точно да диагностицира увреждане на уретера.

При пълно разкъсване на уретера или с неговото лигиране лечението е само хирургично. Всяка отворена операция за травма на уретера, освен възстановяване на проходимостта на уретера, включва налагане на нефростомия или поставяне на вътрешен катетър като стент и дрениране на ретроперитонеалното пространство.

В случаите, когато уретера е повреден по време на операция, е необходимо да се възстанови целостта на уретера на стентовия катетър.

Принципи на реконструкция на уретера

За благоприятен резултат от операцията е необходимо да се осигури добро кръвоснабдяване в увредената област, пълно изрязване на засегнатите тъкани, минимална мобилизация на уретера, като същевременно се осигури налагането на стегната (водоустойчива) анастомоза без напрежение и добър дренаж на ретроперитонеалното пространство (фиг. 8.11).

Фигура: 8.11. Принципи на реконструкция на трансектиран уретер: а - мобилизация на краищата; б - освежаване на краищата; c - клиновидно изрязване на сегменти на стените в двата края на уретера; d - зашиване на краищата на уретера с резорбируем шев 5/0; д - инсталиране на стент в уретера (според Н. А. Лопаткин, 2009)