Туберкулозен менингит

Туберкулозен менингит е инфекциозен синдром, който засяга мозъчните обвивки и се причинява от наличието на Mycobacterium tuberculosis, така че бактериалната причина.

Какво представлява менингитът?

Менингитът е инфекциозен плуриетиологичен синдром, който се характеризира с възпаление на лептоменингите. Определящите причини могат да бъдат инфекции с бактерии (Streptococus Penumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis и др.), С вируси (аденовирус, грипен вирус, ентеровируси и др.) Или гъби (по-често срещана албиканска инфекция) . Откриването на етиологията е изключително важно, тъй като лечението и лечението са различни при бактериален менингит в сравнение с вирусен и гъбичен менингит. (1)

Етиология на туберкулозния менингит

М. tuberculosis са аеробни, грам-положителни бацили, с богата на липиди клетъчна стена, не образуват спори. При микроскопско изследване тези бацили имат променливи размери (между 0,5-10 μm), понякога са разклонени или извити. Те могат да бъдат подчертани от оцветяването на Ziehl-Neelsen, където червените бацили се появяват на син фон. Имайте предвид, че е слабо оцветена с хематоксилин-еозин. (2)

Патогенеза

В литературата са описани два етапа, през които протича инфекциозният процес. М. tuberculosis bacilli навлизат в организма на гостоприемника през дихателната система, като първите засегнати са белите дробове: алвеоларните макрофаги се заразяват и след това се унищожават при размножаването на бацилите. Впоследствие, на втория етап, се извършва хематогенното разпространение, което води до бактериемия, която ще се насочи към други органи, в този случай централната нервна система. Също така на това ниво могат да се образуват грануломи с появата на казеозни лезии. (2. 3)

Знаци и симптоми

Туберкулозният менингит все още е трудно диагностицируемо заболяване, проявяващо се най-често като подостър менингит. Увреждането на централната нервна система може да бъде единствената проява на туберкулоза или понякога, в същото време, може да се подчертаят специфични за туберкулозата белодробни лезии. (3)

Еволюцията на симптомите преминава през няколко етапа. В продромалната фаза са налице неспецифични симптоми като влошаване на общото състояние, главоболие, повръщане, треска или ниска степен на треска и умора. С напредването на заболяването в следващите етапи има специфични признаци за остър менингит, а именно фотофобия, повръщане, променен психически статус, но също и парализа на черепно-мозъчните нерви (особено засегнати окуломоторни нерви и нерв VII, лицеви) или гръбначни нерви.

В много напредналите етапи на еволюцията са описани хемиплегия, моноплегия и дори тетрапареза, тремор, объркан синдром. (4)

Диагностична

Важно е да се разграничи туберкулозният менингит от други бактериални менингити, тъй като те имат различно лечение, понякога различна прогноза. Диагнозата трябва да бъде възможно най-бърза, за да се установи подходящото лечение. Колкото по-дълго се забавя започването на терапията, толкова по-голям е рискът от необратими неврологични последствия и смъртност.

а) Данни, които пораждат подозрение за менингит:

история тя ни помага да открием важни данни за пациента, историята на пациента, появата на симптоми и наличните рискови фактори. Понякога, докато дойдат лабораторните резултати, анамнезата е единствената, която може да ни насочи към диагнозата туберкулозен менингит, ако установим, че пациентът е контактувал с пациент, заразен с М. tuberculosis или е имал анамнеза за туберкулоза.

Рисковите фактори включват:

Неотдавнашен контакт с пациент, заразен с Mycobacterium tuberculosis
Предишна инфекция на пациента (напр. С анамнеза за белодробна туберкулоза)
Имуносупресия (съществуването на хронични патологии като диабет, хепатит, автоимунни заболявания, HIV инфекция или имуносупресивна терапия с кортикостероиди и др.)
Нисък социално-икономически статус и лоши условия на живот, хора, живеещи на улицата (5)

Клиничен преглед
Помага ни да засилим подозрението за менингит. Сред най-важните елементи на клиничния преглед са наличието на признаци на менингеално дразнене. Те са представени от:

знакът на Керниг I (Повдигането на торса от седнало на седнало ще доведе до огъване на коленете)
Керниг II (с пациент, легнал по гръб, ще повдигнем долните крайници в изправено положение; ако има менингеално дразнене, пациентът ще огъне коленете)
Знакът на Брудзински което също е от два вида: Brudzinski контралатерално се прави с пациент, легнал по гръб, огъващ крака на бедрото и бедрото на корема, а ако пациентът огъва коляното от противоположната страна, се счита за положителен признак на менингеално дразнене. Знакът на Брудзински на тила включва проверяващия, който извършва флексия на тила на пациента (с брадичката на гърдите), който, ако показва скованост на врата, ще огъне и двете колена. Обърнете внимание, че специфичните признаци за менингеално, Kernig или Brudzinsky дразнене могат да бъдат положителни или да липсват.

Важно е да се извърши клиничен преглед на устройства и системи, особено изследването на нервната система, където при състояния на напреднал туберкулозен менингит можем да открием парализа на черепно-мозъчните нерви (нерви II, III, V, VI и VII). Тези неврологични дефицити най-често се причиняват от наличието на вътречерепна хипертония, но не рядко те могат да бъдат причина за туберкулом или съдова исхемия, причинени от възпаление. (5, 6)

б) Данни, потвърждаващи диагнозата туберкулозен менингит:

Параклиничните методи са тези, които ни помагат да направим категорична диагноза и да разберем каква е етиологията. Важно е да се подчертае, че диагнозата туберкулозен менингит е предизвикателство именно защото симптомите и клиничното изследване са подобни на други бактериални менингити. Бързата диагностика обаче често е жизненоважна.

В момента най-добрият лабораторен анализ е изследване на цереброспиналната течност. По-модерните методи като откриване на бактериална ДНК чрез PCR (полимеразна верижна реакция) методи са полезни, но много скъпи и дълготрайни, докато се появи резултат. Полезността им обаче е изключително важна, ако имаме работа с обезглавен менингит (пациентът вече е лекуван с антибиотици) и анализът на CSF вече не може да даде убедителни данни. Реакцията към туберкулин (PPD тестване) е с ограничено значение днес.

Цереброспиналната течност (CSF) се събира чрез лумбална пункция и ни дава ценни данни за етиологията, помага ни да разграничим туберкулозния менингит от други бактериални причини. Разликите между цереброспиналната течност, заразена с Mycobacterium tuberculosis, и тези, заразени с други бактерии, са показани по-долу (4):

Туберкулозен менингит	Бактериален менингит с други причини (Neisseria Meningitidis, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Streptococcus Penumoniae)
CSF аспект	Ясно	Мътни (външен вид "зелев сок"), опалесциращи в началото
клетъчност	Малко полиморфноядрени (PMN), много мономорфни и малки лимфоцити, стотици хиляди клетки/mm3	Преобладаващо полиморфонуклеарни (почти 100%), десетки хиляди клетки/mm3
Glicorahie	ниско	ниско
Протеинорахие	увеличен	увеличен
хлорид	ниско	ниско
Реакцията на Панди	++++	++++

Друг важен аспект при диагностицирането на сигурността и откриването на засегнатия зародиш са културите, извършени от пробата, събрана от цереброспиналната течност. Бацилите Mycobacterium tuberculosis растат в средата на Lowenstein-Jensen, но имат недостатъка, че времето за растеж трае между 30 и 60 дни. За да се намали това време на изчакване, някои лаборатории използват автоматизирани методи: BACTEC 460.

Допълнителни изследвания на важна полезност са образни изследвания. Рентгенографията на белия дроб е полезна за всякакви възможни лезии или последствия от белодробна туберкулоза. КТ изследването (компютърна томография) или ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) може да разкрие наличието на церебрални туберкуломи, хидроцефалия, наличие на мозъчен оток. Трябва да се отбележи, че тези промени не са видими в ранните стадии на туберкулозен менингит. Те също така предоставят информация за развитието на инфекцията.

Съществуват и други лабораторни анализи, но които не са толкова специфични като представените по-горе и са ориентировъчни. Те включват ESR (скорост на утаяване на еритроцитите), CRP (C-реактивен протеин), фибриноген, кръвни култури и др. Те могат да бъдат модифицирани, както в случая на бактериален менингит с друга етиология, различна от M. tuberculosis, но има случаи, при които не са налице значителни промени. (3, 4)

Лечение на туберкулозен менингит

Тъй като етиологичната диагноза често изисква повече време за резултати от култивиране и анализ на ликвора, лечението трябва да се започне възможно най-скоро, за да се намали смъртността, не преди събирането на биологични проби. Туберкулозният менингит е в неравностойно положение в това отношение, тъй като неговата диагноза все още е предизвикателство, причинено от неспецифични симптоми и от факта, че е необходима диференциална диагноза с други бактериални менингити.

В сравнение с бактериалния менингит, инфекцията с Mycobacterium tuberculosis изисква лечение за по-дълъг период от време, като периодът варира в зависимост от отговора на пациента (продължителността варира между 3 месеца и 24 месеца). Съобщени са случаи на резистентност към лечение от първа линия. Друга особеност на терапията за туберкулозен менингит е, че те ще получават туберкулостатици точно като пациентите с белодробна туберкулоза. Тези пациенти се нуждаят от дългосрочно наблюдение на други случаи на вирусен или бактериален менингит. (8)

Препоръката, направена от насоките на Американското общество по инфекциозни болести, препоръчва използването на начална терапия, състояща се от четири антитуберкулостатици: рифампицин, етамбутол, пиразинамид, изониазид. Те имат способността да проникват през възпалените менинги и да достигнат цереброспиналната течност.
Целите на лечението са насочени към излекуване на пациента, но също така и до минимизиране на риска от предаване на инфекцията на хората, с които той контактува (роднини, медицински персонал и др.).

Дозите на приложение и пълната схема на лечение ще бъдат изчислени от лекуващия лекар в зависимост от възрастта на пациента (дете, възрастен), други заболявания, които той представя (например ХИВ), резистентност към антитуберкулоза от първа линия. (9)

Изониазид: 5 mg/kg/ден се препоръчва за възрастни и 10-15 mg/kg дневно за деца
Рифампицин: в доза от 10 mg/kg телесно тегло дневно за възрастни, а за деца препоръчителната дневна доза е 10-20 mg/kg телесно тегло
Етамбутол: възрастните ще получават дозата в зависимост от телесното тегло, дози между 800-1600 mg/kg телесно тегло/ден. При деца се препоръчва доза от 20 mg/kg телесно тегло/ден.
Пиразинамид: При възрастни дози между 1000-2000 mg/kg телесно тегло/ден в зависимост от телесното тегло, а децата получават дозата от 35 mg/kg телесно тегло дневно.

Терапията от втора линия се избира в зависимост от резистентността, съпътстващите заболявания на пациентите: между стрептомицин, амикацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, етионамид. (3, 9)

Особеността на туберкулозния менингит е появата на цереброспиналната течност, трудността да се очертае първоначална диагноза, изискваща диференциална диагноза с други бактериални причини, но също така и необходимата противотуберкулозна терапия.