Тесен лумбален канал: от диагностика до лечение

обобщение

Стенозата на лумбалния канал е една от относително честите причини за лумбална радикулалгия, което в някои случаи води до значително функционално ограничение. Класическият симптом е неврогенна клаудикация. Това е преди всичко придобита патология, вторична за дегенеративните разстройства. Съвременните изображения потвърждават клиничното подозрение. Първо лечението трябва да бъде консервативно и да включва, освен аналгетици, физиотерапия и евентуални инжекции с епидурален кортикостероид. Хирургичната индикация възниква само при наличие на реален функционален дискомфорт, съобразен с анамнезата и образите. Операцията е насочена главно към облекчаване на пациента от неговите неврологични симптоми, но остава по-малко ефективна по отношение на болки в кръста.

Въведение

Стенозата на лумбалния канал вече е описана от началото на ХХ век. Семиологията, патофизиологията и лечението на лумбалната гръбначно-мозъчна стеноза са изяснени през петдесетте години от Вербиест, който наистина е направил успешна операция на лумбално-гръбначния стеноз. Целта на тази статия е да прегледа характеристиките на лумбалната гръбначностенозна стеноза, да опише клиниката и да уточни терапевтичното отношение.

Определение

Дадени са много определения, но запазеното е радиологичното определение, отнасящо се до сагиталния и напречния диаметър. По принцип дукталната стеноза е разрешена, когато сагиталният диаметър на канала е по-малък от 10 mm в средната линия. Все по-често се използват измервания на площ, но техните вариации са доста широки при асимптоматични обекти (86 до 230 mm 2).

Анатомия

Нормален лумбален канал

В лумбалната част на гръбначния стълб има три канала: централния канал или гръбначния отвор, страничната вдлъбнатина (страничната част на централния канал) и междупрешленния отвор.

Тяхното формиране и развитие зависят главно от растежа на задната дъга и невроцентралния хрущял, който спира дейността си рано около пет или шест години. Меките части (жълти връзки, капсули, гръбна надлъжна връзка) могат да участват в компресията.

Можем да различим вродения или конституционален тесен канал (идиопатичен или ахондропластичен), доста рядко образувание 1,2 и придобития тесен канал. Последното е най-често дегенеративно, понякога дори свързано с така наречената дегенеративна спондилолистеза (спондилолистезата чрез истмичен лизис причинява само фораминална стеноза). Други причини за придобития тесен лумбален канал са фрактури, болест на Paget, остеопороза, флуороза и болест на Forestier (вертебрална анкилозираща хиперостоза).

Дегенеративният тесен лумбален канал е резултат от естественото стареене на лумбалния гръбнак. Трябва да се помни, че наблюдаваните лезии, особено при съвременните образи, са свързани със стареенето и износването, но не са непременно патологични. Само една добра анатомична корелация, в частност със съвпадащи неврологични симптоми, ще говори за симптоматичен дегенеративен тесен лумбален канал.

Класическият дегенеративен модел на тесен лумбален канал включва лезии на всички съставки на подвижния сегмент. Според описанието на Kirkaldy-Willis, 3 еволюция протича на няколко етапа, започвайки с първоначални лезии под формата на дискови фисури или капсулни микроразкъсвания, последвани от стесняване на диска и поява на остеофити, за да се стигне до последния етап на ставата хипертрофия и удебеляване на сухожилията и ставните капсули. Тези явления засягат централния канал, колкото страничните вдлъбнатини и междупрешленните отвори. Най-засегнатите нива в реда на честотата са L4/L5, L3/L4 и по-рядко L2/L3 или L5/S1.

В някои серии от литература лумбалната стеноза, независимо дали конституционална или дегенеративна, се появява по-често при мъжете, отколкото при жените. Paine 4 предполага, че щамът и травмата на мъжката дейност предразполагат към остеоартрит и стеноза. За разлика от това, Bitan 5 показва, че дегенеративната стеноза се наблюдава с почти еднаква честота и при двата пола.

Средната възраст на дегенеративните стриктури е 65 години. Лумбалната стеноза се установява постепенно и по-голямата част от пациентите са бивши страдащи от болки в кръста.

Симптоматология

Интермитентната клаудикация е специфичният симптом на тесния лумбален канал. Това са пациенти, оплакващи се от едностранна или двустранна радикулалгия, със или без парестезия или слабост на долните крайници, появяващи се при ходене веднага или след определено време. Тези симптоми постепенно се увеличават, ако ходенето продължава, което кара пациента да спре. Навеждането напред или седенето го облекчава бързо. В покой пациентът не боли, но е възможна болка в кръста. Усещането, което се появява при ходене, е слабо систематизирано, странно и по-болезнено, отколкото откровено болезнено. Може да е усещане за студ или изгаряне, изтръпване, постепенно нарастващо.

В по-леки случаи интермитентната накуцване може да бъде заменена с обикновена радикулалгия при натоварване. Това е болка при натоварване, която не принуждава пациента да спре.

Честотата и топографията на прекъсната клаудикация според мястото на стенозата са обобщени в Таблица 1.

канал

Обикновено клиничният преглед не е специфичен. Аналгетичното странично огъване, много често при дисковата патология, е рядко при стриктури.

Неврологични признаци

Страданието от множество корени е често срещано при дуктална стеноза. Нарушенията на чувствителността често обхващат няколко територии. Обичайното е премахването или откровеното намаляване на ахилесовите и/или пателарните рефлекси. Моторните нарушения са редки и като цяло дискретни.

Анализът на неврологичните признаци трябва да се прави в покой и след тренировка, по-специално двигателните нарушения могат да се появят след ходене.

Най-честата диференциална диагноза е съдова клаудикация. Последното се проявява след по-дълго ходене и обикновено започва в прасеца и постепенно достига нагоре по целия долен крайник. Класически неврогенната клаудикация е по-изразена при спускане, защото принуждава пациента да намали лумбалната флексия. Съдовата клаудикация, от друга страна, се проявява по-лесно с нарастването.

Болката в кръста и прогнозната болка, свързана с дегенерация на дискове и стави, може да се появи при ходене и да изчезне при почивка, симулирайки накуцване.

Периферните невропатии от всякаква етиология могат да се проявят като обостряне на симптомите при упражнения или ходене.

Хексопатиите често се изразяват с болка при ходене, изчезване в покой и чиято топография може да имитира корална радикулалгия и/или ишиас.

Изобразяване на лумбална гръбначна стеноза

Стандартната рентгенова снимка не представлява интерес освен наблюдението на дегенеративна спондилолистеза, която почти постоянно се придружава от стеснение на протока. Отбелязваме твърде видимия аспект на задното ставно пространство отпред и краткостта на педикулите в профил, два непостоянни знака. 7

Скенерът остава най-простият скринингов преглед. Когато някой подозира тесен канал, е необходимо да поиска разрези, включващи всеки лумбален етап от L1 до S1.

ЯМР дава възможност, благодарение на Т2 последователностите, да се получат изображения от миелографския тип без инжектиране. Определянето на костните контури и стенозата е по-лошо, отколкото при CT, но меките части са по-добре дефинирани (фиг. 1). В наши дни това е предпочитаното изображение при диагностицирането на гръбначни патологии.

Сакорадикулографията е изследване, което остава полезно за търсене на динамична стеноза. Обикновено стенозата се увеличава в продължение на лумбалния гръбначен стълб. Рядко, когато има нестабилност, стенозата се увеличава при флексия. В някои случаи комбинацията от сакорадикулография и скенера дава възможност да се определят компресионните елементи с още по-голяма точност.

Електрофизиология на лумбалния канал

EMG понякога дава възможност за обективизиране на повредата на корена и неговата топография. Неговата специфичност обаче е ниска (20-40% в зависимост от серията). Този изпит се препоръчва само в случаите, когато няма ясна връзка между клиничната и образната диагностика. Може да се направи и като прогноза в случай на хирургично лечение (по-лоши резултати при пациенти с нормална ЕМГ).

Консервативно лечение

Несигурната еволюция на симптомите оправдава започването на консервативно лечение от поне три месеца. Това се основава на комбинацията от рехабилитация и инфилтрация. Резултатите са непредсказуеми, не са свързани до степента на стенозата.

По отношение на консервативното рехабилитационно лечение, 8 то се основава на препоръката на няколко автори за упражнения за флексия, предвид ограничителния ефект, причинен от лордозата. Тези упражнения включват упражнения за разтягане на мускулите на тазовата равнина, укрепване, цялостна мускулна кондиция и постурални упражнения. Целта е да се намалят силите на удължаване на лумбалния сегмент, вторични за мускулното скъсяване, и да се подобрят функционалните възможности.

Програмата за терапевтични упражнения трябва също да отчита всички налични съпътстващи заболявания, независимо дали са ортопедични или сърдечно-съдови. Манипулациите нямат място в такива грижи.

Резултатите показват намаляване на болката след три месеца при повечето пациенти (независимо дали лечението е хирургично или консервативно). От друга страна на четири години 980% от оперираните са имали отличен резултат след операция срещу 50% с консервативно лечение според това последно проучване. Най-добри резултати от консервативното лечение се получават при пациенти с леки до умерени симптоми. 8

Инфилтрациите най-често са епидурални инфилтрации. Мета-анализ 10 показа тяхната ефективност при лечението на болки в гърба, но други проучвания показват обратното. Мястото им обаче остава запазено за много ясни клинични ситуации, с ишиас. 11.

Хирургично лечение

Хирургичната индикация възниква при наличие на дуктална стеноза, свързана със симптоми на неврогенна клаудикация, неповлияваща се от консервативно лечение и причиняваща тежко функционално увреждане.

Изглежда, че няма абсолютно показание за декомпресия на лумбалния канал. Разбира се, нарушения на сфинктера могат да присъстват, но те често се установяват по коварен начин и трябва да се вземат предвид възможните елементи на коморбидност.

Синдромът на Cauda equina е описан в условията на херния на средния диск, но изглежда много рядък при стеноза на канала. Въпреки това е възможно стенозата на канала да е отговорна за сфинктера и сексуалните разстройства в по-голяма пропорция, отколкото се смяташе досега. Понастоящем ни липсват проспективни проучвания, които да решат дали хирургичното лечение подобрява тези нарушения. От друга страна, синдромът на кауда еквина може да се появи в ранния следоперативен период след образуването на епидурален хематом. Тогава това представлява спешен случай и диктува подновяването на операцията без забавяне.

Като се има предвид естествената история, която не е непременно тази за влошаване на неврологичните разстройства при всички засегнати пациенти, повечето показания са относителни. Болката в кръста сама по себе си, дори при наличие на рентгенологична стеноза, не е добро показание за операция.

Вид на операцията

Основният жест е този на декомпресията. Това може да се направи или чрез ламинотомии, или чрез ламинектомии. Няколко изследвания, направени по въпроса, не са категорични в полза на едната или другата техника. 12

Добри резултати могат да се получат само чрез декомпресиране на корена, отговорен за симптомите, ако само един е причината.

Съвсем наскоро се появиха по-малко инвазивни техники. Едностранни или дори двустранни, едноетапни или многостепенни декомпресии могат да се извършват с помощта на минимално инвазивна апаратура, първоначално разработена за микро-ендоскопско лечение на дискови хернии. Оперативното време се наблюдава удължено, но мускулната дисекция остава по-малка в сравнение с отворените техники. При лечението на умерена дуктална стеноза е разработена нова техника, състояща се от интерспинозен имплант. Това предотвратява хиперекстензия и произтичащото от това стесняване на канала. Този тип операция има относително ограничени показания, въпреки че вече съществуват проучвания в литературата, доказващи нейното превъзходство в сравнение с консервативното лечение.

По отношение на спондилодезата след декомпресия мненията са различни. Проспективните проучвания показват, че първоначалната стабилизация не е необходима при липса на признаци на нестабилност, 13 но се препоръчва спондилодеза при наличие на дегенеративна спондилолистеза (фиг. 2). 14.

Усложнения и резултати

Най-честите общи усложнения са миокарден инфаркт, белодробна ателектаза, инсулт и инфекция на пикочните пътища. Усложненията, свързани със самата операция, са кръвоизлив, инфекция, неврологични нарушения, ятрогенна нестабилност на лумбалния отдел на гръбначния стълб и фистули на цереброспиналната течност в резултат на дурални нарушения (самите те са повече или по-редки).

Можем да се надяваме на подобрение при 60% от субектите. Трябва да се отбележи, че определен брой пациенти имат симптоми под формата на болки в кръста, свързани с дегенеративни лумбални нарушения. Знаем, че определен брой пациенти (20%) отново ще имат стеноза, или на оперирано ниво, или над декомпресираната област. 15

В заключение най-често се придобива стенозата на лумбалния канал, свързана с дегенерацията на гръбначния стълб. Когато стане симптоматично, първо е необходимо да се започне консервативно лечение, което да се следва добре. В случай на неуспех на това лечение може да се препоръча операция, като същевременно се информира добре пациента за ползите, както и рисковете от тази операция. Решението за операция трябва да остане клинично и да се основава на набор от елементи: история на неврогенна клаудикация, клиничен преглед, образна диагностика и общо състояние на пациента.