Терапия за алергичен ринит: лекарства, избягвайте алергени, SIT

Терапията за алергичен ринит се основава на три стълба: избягване на алергени, медикаменти и алерген-специфична имунотерапия (SIT).

Пациенти с алергичен ринит могат да бъдат намерени във всички възрастови групи. Поради реакцията на конюнктивата често се говори за алергичен риноконюнктивит. Има различни опции за лечение на алергичен ринит с лекарства, SIT и избягване на алергени. Между другото, болестта често започва в ранна детска възраст и показва връх между 20 и 30 години.

алергичен

Алергичният ринит е едно от най-често срещаните алергични заболявания, с приблизително разпространение от 10 до 40% от населението. Разпространението на това заболяване явно се увеличава, тъй като през 80-те години само 3,34% от задължените да поемат работата са засегнати.

Патофизиология

От патофизиологична гледна точка алергичният ринит, известен още като алергична ринопатия, е част от системно заболяване. Това е резултат от IgE-медииран имунен отговор, който води до възпаление на носната лигавица. Като алергия от непосредствен тип (тип I), алергичният ринит се появява, когато кожата или лигавиците на дихателните и стомашно-чревните пътища са изложени на малки количества алергени.

След това подновеният контакт с алерген води до омрежване на мембранно свързан IgE върху мастоцитите или базофилните гранулоцити и задейства типични ефекторни механизми. Освобождават се незабавни медиатори като хистамин и се образуват метаболити на арахидонова киселина като сулфидни левкотриени.

Стимулира се и образуването на проалергични цитокини като Il-4 или Il-5. Досега алергичният ринит е разделен на сезонна, многогодишна и професионална форма.

Тъй като обаче често има плавни преходи между тези форми на алергичен ринит, СЗО предлага нова класификация, която се фокусира върху продължителността и тежестта на симптомите (Таблица 1).

Според тази нова дефиниция около една трета от пациентите страдат от персистиращ и две трети от интермитентни ринити.

Причини за алергичен ринит

Етиологията на алергията е многофакторна. Съществува генетично предразположение, като рискът от развитие на атопия се увеличава от 5–15% на 20–40%, ако единият родител е атопичен. Ако и двамата родители са алергични, 60–80% от децата им са засегнати. Много изследователи продължават да подозират ранното излагане на определени алергени като причина за атопия.

От друга страна, прекомерната хигиена също трябва да обясни повишеното разпространение на алергични заболявания. Диета с краве мляко в ранна детска възраст също не се препоръчва. Препоръката да кърмите четири месеца за предотвратяване на алергии е относително добре установена. Според настоящата литература обаче диетите от всякакъв вид не изглеждат ефективно средство за предотвратяване на алергии.

Друг релевантен фактор е високото замърсяване на въздуха (SO2, NO2, озон, дизелови сажди, цигарен дим, въздушен прах), от което произтича изискването за въздържане от пушене на цигари в присъствието на деца.

Характерни оплаквания - съпътстващи заболявания

Основните симптоми на алергичния ринит са блокираното назално дишане и водната ринорея. Пациентът трябва да киха често, оплаква се от сърбеж и дразнене на носната лигавица. По-специално, свързаният с акари ринит показва запушване на носа като най-важния симптом.

Освен това често може да се наблюдава сърбеж в областта на небцето и придружаващ конюнктивит. Rhinophonia clausa, интермитентна халитоза и оток на капака също се възприемат като обезпокоителни. Условията, придружаващи това заболяване, са особено мъчителни за засегнатите. Пациентите са хронично уморени, спят лошо - поради запушване на носа - и се чувстват подобни на по време на вирусна респираторна инфекция.

Съпътстващите заболявания на заболяването обаче са сериозни. Може да възникне остър и хроничен синузит с всички възможни усложнения. Хроничните изливи на средно ухо при деца, които могат да доведат до сериозни забавяния в развитието на речта, изглежда са повече от случайно свързани с алергии.

Особено важно съпътстващо заболяване обаче е алергичната астма. При деца 32% и при възрастни 16% страдат от бронхиална астма в допълнение към алергичен риноконюнктивит. Ранното откриване на алергичен ринит може да допринесе значително за предотвратяване развитието на астма или поне положително да му повлияе.

Диагностика на алергичен ринит

Основата на диагнозата алергия е задълбочена анамнеза. Тук въпросниците, които пациентът попълва предварително, могат да улеснят документирането. Трябва да се разследват кардиналните симптоми и съпътстващите заболявания и да се установи връзка между оплакванията и местните и времеви фактори. Това, от което най-много се нуждаете за такъв разговор, е времето.

След интензивни запитвания за всички възможни етиологични фактори на много пациенти може да се покажат връзки, за които преди това не са се сещали. Често възможните източници на алергени се класифицират като безвредни въз основа на личните предпочитания (домашни любимци, среда на живот, пушене).

След това е необходимо задълбочено, по възможност ендоскопско изследване на носа от специалист по УНГ, за да се изключат надеждно възможните диференциални диагнози на алергичен ринит (напр. Промени в носната рамка, хроничен риносинсузит, маси в епифаринкса). Покровът и белите дробове също трябва да бъдат взети под внимание.

Последващият тест за убождане със стандартизирани тестови разтвори е диагностичният стандарт за алергичен ринит. Трябва да се внимава в случай на известна тежка астма, анамнеза за тежки анафилактични реакции и използване на β-блокери. Кожните тестове рядко могат да причинят анафилактични реакции.

В допълнение, може да се извърши in vitro диагностика (RIST, RAST), при което има само несигурна връзка между нивото на специфичните антитела IgE в серума и симптомите на алергичен ринит.

Тестът за провокация на носа, който се извършва по-рядко, се използва само в случаи на диагностична несигурност. Достатъчната диагностика на алергията може да успее само ако се вземат предвид всички констатации.

Терапия и съпътстващи мерки при алергичен ринит

Терапевтичните мерки за алергичен ринит се основават на три стълба: избягване на алергени (мерки за избягване), медикаменти (медикаментозна терапия) и алерген-специфична имунотерапия (SIT).

Мерки за избягване при алергичен ринит: Избягвайте алергени

Пълното избягване на алергени е най-добрата форма за лечение на алергични заболявания, но не винаги може да се постигне със същата лекота. Препоръките за действие трябва да бъдат подходящи и осъществими. Сърцето на пациента често зависи от домашни любимци, а космите от животни често се намират във високи концентрации, особено на обществени места (например котки, кучета). Поне домашният любимец трябва да бъде прогонен от спалнята.

За страдащите от алергия към домашен прах, подходящо е обновяване на жилищното пространство със специално внимание към спалните. На първо място, температурата на въздуха в спалнята трябва да бъде под 19 ° C и rel. Влажността трябва да се поддържа под 50%. Обвиването на матраци, възглавници и завивки е друга съществена мярка. Редовната вентилация, премахването на килими и прахоуловители и използването на акарициди под формата на спрей трябва да бъдат запознати с пациента.

В случай на алергия към гъбични спори, пациентът трябва да забрани саксийните растения от спалнята, да изсуши влажните стени и да проветрява редовно. Често има и подходяща концентрация на плесен в възглавниците, която може да бъде намалена чрез редовното им измиване.

В случай на периодичен алергичен ринит, причинен от броя на полените, продължителността на цъфтежа и местоположението на въпросните растения са важни за пациента. Уличните дрехи нямат място в спалнята тук, трябва да се избягва честото проветряване и измиването на косата преди лягане може да бъде полезно. Също така обърнете внимание на наличието на кръстосани алергии към хранителни протеини. Например, страдащият от алергии към цветен прашец на бреза трябва да избягва ябълките, а пациентът с алергия към червен пипер трябва да внимава с подправки.

Медикаментозна терапия с антихистамини

Антихистамините могат да се използват локално (азеластин и левокабастин) и системно и, заедно с локалните глюкокортикостероиди, са първият избор при лечението на алергичен ринит. По-специално системната употреба е важен компонент на антиалергичната терапия, тъй като второто поколение антихистамини замества по-старите успокояващи вещества през 80-те години.

Въз основа на доклада на ARIA Workshop, както и на изявленията на ARIA Group и EAACI, вече е възможно да се определи трето поколение антихистамини, които имат още по-специфичен ефект и имат по-малко странични ефекти. Тази група включва деслоратадин, левоцетиризин и фексофенадин.

Антихистамините се характеризират с добър остър ефект, който се проявява след около 30 минути и те могат да се приемат дълго време. С тези лекарства всички симптоми на алергичен ринит могат да бъдат облекчени, само при запушване на носа те не винаги осигуряват пълно облекчение. Дългосрочната употреба изглежда по-полезна от лекарствата при поискване.

Глюкокортикостероиди

При лечението на алергичен ринит глюкокортикостероидите се използват главно локално. Беклометазон дипропионат (BMP) е въведен през 1973 г. Това беше последвано от будезонид, флунизолид, флукортин бутилов естер, триамцинолон ацетонид, флутиказон пропионат и мометазон фуроат. Почти всички назални симптоми на алергична ринопатия, включително запушване на носа, са положително повлияни от локалното приложение на тези лекарства.

Този добър контрол на симптомите се постига само с минимален риск от системни странични ефекти. Пациентът обаче трябва да бъде информиран за забавеното начало на действие (от няколко дни до седмица) и за правилното приложение на назалните спрейове (спрейове, успоредни на носната преграда).

Нежелани ефекти като изсушаване на лигавиците, образуване на корички или епистаксис се появяват рядко. При предписване лекарят може да вземе предвид относителния рецепторен афинитет и системната бионаличност на тази група вещества, особено при деца.

Кромони и алфа симпатомиметици

Групата на хромоните включва хромоглициева киселина (като динатриев кромогликат) и недокромил. Тези вещества се предлагат като локални терапевтични средства и могат да се използват като профилактична терапия, особено при сезонни алергии. Кромоните нямат остър ефект.

Местните алфа симпатикомиметици трябва да се използват само за кратко като начална терапия, тъй като те могат да причинят медикаментозен ринит. Назалната обструкция първоначално се влияе добре от тази група лекарства.

Докато други алергични симптоми като сърбеж и кихане не се повлияват добре. Системно прилаганите алфа-симпатикомиметици също трябва да се разглеждат критично след продължително приложение поради възможните им сърдечно-съдови странични ефекти.

Алерген-специфична имунотерапия (SIT)

В допълнение към избягването на алергени, SIT е единствената причинно-следствена терапия за алергичен ринит. Неговата ефективност е достатъчно доказана от много изследвания. При тази форма на терапия, алергенът, на който се основава специфична алергия, се прилага в нарастващи дози.

Това се прави класически чрез подкожно инжектиране, но от известно време и чрез сублингвално приложение. Средната продължителност на лечението е три години за всеки отделен случай. Децата могат да получат SIT от 5-годишна възраст.

При подкожна имунотерапия алергенът се прилага или предсезонно, или целогодишно. Тъй като съществува известен риск от анафилактични реакции, тази форма на десенсибилизация трябва да се извършва само от лекари с алергологичен опит.

Не е достатъчно често да се посочи абсолютно необходимото наблюдение на пациента в продължение на 30 минути след инжектирането.

Сублингвалната имунотерапия има значително по-малко странични ефекти и може да се провежда от пациента у дома. Това се прилага под формата на капки или като таблетка. Таблетката за алергични към полени на трева е достъпна за възрастни от началото на 2007 г.

Коя форма на SIT ще изберете, инжекция или перорално приложение, зависи от вида на алергията и от желанията на пациента.

В крайна сметка десенсибилизиращата терапия трябва да започне в началото на заболяването, за да се противодейства на прогресията на алергията в смисъл на разширяване на спектъра на сенсибилизация и промяна на пода и по този начин развитието на бронхиална астма.

В случай на алергия към акари от домашен прах, например, ако терапията започне навреме, трайно облекчение може да се постигне в около 70% от случаите и да се предотврати бронхиална астма.

Какво друго има там?

Моноклонални антитела или биопрепарати като омализумаб се изследват за много други области на индикация поради имунологичните механизми на алергични заболявания като алергичен ринит. Например, в случай на тежък алергичен ринит, хроничен синузит и полипоза nasi и като допълнителна терапия към други терапии.

Хирургичните интервенции като лечение на турбинна хипертрофия или изправяне на силно отклонена носна преграда рядко могат да донесат облекчение. Опитите с ендоназално облъчване със смес от ултравиолетова и видима светлина или с червена светлина показват обнадеждаващи резултати.

Понастоящем няма научни доказателства за алтернативна медицинска терапия, която да не е спомената, но която често се използва от пациенти с алергичен ринит. Въпреки че има множество положителни изследвания върху него.

В заключение може да се каже, че повечето пациенти с алергичен ринит могат да постигнат добри резултати с комбинация от гореспоменатите терапии, ако мерките, обсъдени с лекаря, се спазват стриктно.

Okayama Y, Matsumoto H, Odajima H, Takahagi S, Hide M, Okubo K. Роли на омализумаб при различни алергични заболявания. Allergol Int. 2020; 69 (2): 167-177. doi: 10.1016/j.alit.2020.01.004

Швета Ахури; Стивън А. Хаус. Алергичен ринит. StatPearls [Интернет]. Последна актуализация: 20 март 2020 г.

Kakli HA, Riley TD. Алергичен ринит. Prim Care.2016; 43 (3): 465-475. doi: 10.1016/j.pop.2016.04.009

Bernstein DI, Schwartz G, Bernstein YES. Алергичен ринит: механизми и лечение. Immunol Allergy Clin North Am. 2016; 36 (2): 261-278. doi: 10.1016/j.iac.2015.12.004

Източник: Лечение на алергичен ринит. Д-р Кристиан Куинт. MEDMIX 4/2008.