Херния на лумбален диск (HDL): текуща диагностика и лечение

Д-р Ремус Илиеску, първичен неврохирург

текуща

Клиника за спешна клинична болница "Св. Пантелимон" Букурещ

Сътрудничащ лекар Sanador Hospital

Хернията на лумбалния диск е движение на междупрешленния диск. Най-често хернията на лумбалния диск се появява на нивата L5-S1 и L4-L5.

Клинично има едностранен ишиас, т.е. болка в лумбалната част на гръбначния стълб с облъчване на долния крайник с парестезии (изтръпване) в палеца или петата и малките пръсти, а в някои случаи и пареза на външен или вътрешен подколен ишиас. Избраният метод за образна диагностика на херния на лумбалния диск е ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Лечението с HDL е лекарствено и хирургично.

Медикаментозното лечение се извършва с аналгетици, противовъзпалителни средства, мускулни релаксанти, физиотерапия, физиотерапия, и хирургическия - чрез отворен трансканаликуларен подход или под операционен микроскоп, както и чрез интрадискален подход чрез хемонуклеолиза и минимално инвазивна хирургия чрез перкутанна мануална нуклеотомия, перкутанна лумбална дискектомия, лазерна дискектомия, перкутанна ендоскопска дискектомия.

Болките в гърба в лумбалната част на гръбначния стълб са втората най-често срещана болка, която изисква медицинска помощ. Това е най-честата причина за увреждане при хора до 45 години. Само 1% от пациентите с болки в гърба на лумбалната част на гръбначния стълб ще имат синдром на радикуларна компресия, т.е. болка и скованост в крака, а 1-3% имат херния на лумбален диск.

Херния на лумбалния диск възниква чрез заднолатерална херния на диска между прешлените, причиняваща увреждане на седалищния нерв или чрез централна херния на диска, водеща до синдром на хвощ. Най-често хернията на лумбалния диск се появява при L5-S1: 45-50%, L4-L5: 40-45%, L3-L4: 5%.

Симптоматология на херния на лумбалния диск

Херния на лумбалния диск на ниво L5-S1 компресира нервния корен на S1. Болката отива в задната част на бедрото и прасеца до петата. Пациентът има изтръпване в петите и малките пръсти. Когато има SPI пареза, той не може да ходи на пръсти и няма сили да изтласка малките си пръсти напред. Херния на лумбалния диск на ниво L4-L5 компресира нервния корен L5.

Болката отива в задната част на бедрото, спуска се от предно-страничната страна на крака до глезена. Пациентът има изтръпване на палеца. Когато има пареза на SPE, пациентът не може да ходи по петата и не може да повдига палеца. Херния на лумбален диск L3-L4 компресира L4 нервния корен. Болката преминава от предната част на бедрото до коляното и се спуска по вътрешната страна на крака до вътрешния глезен. Когато има квадрицепс пареза, пациентът не може да се качва или спуска по стълбите или легнал в леглото не може да повдигне бедрото.

Най-често използваният тест за предизвикване на болка при херния на лумбалния диск е тестът Lasseque. Пациентът седи по гръб с разкрачени крака на леглото. Лекарят повдига крака в продължение и болката се появява в лумбалната част на гръбначния стълб.

Параклинични изследвания

Рентгенологичната оценка се извършва чрез рентгенография на лумбалния отдел на гръбначния стълб, компютърна томография и магнитен резонанс.

Рентгенографията на лумбалната част на гръбначния стълб е нормална при повечето пациенти под 50-годишна възраст и може да покаже различни вродени дефекти. като окултна спина бифида или дегенеративни промени като остеофити или клюнове или свиване на междупрешленното пространство, особено в L4-L5 и L5-S1.

Компютърната томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (NMR) най-добре подчертават хернията на лумбалния диск. При КТ, но особено при ЯМР, може да се види локализираното движение на дисковия материал. В зависимост от степента на изместване, може да има изпъкналост, т.е. основата е по-голяма от дуралното удължение, екструзия, основата по-тясна от върха, секвестрация, разместеният материал на диска вече няма приемственост с диска. От друга страна, дисковите хернии могат да съдържат хернии (дискови изпъкналости и субглиментално екстернализирани хернии) и незадържани хернии (изключени хернии или секвестрации).

Местоположение на дисковите хернии: заден, който от своя страна е централен или парацентрален, заднолатерален: фораминален, страничен: екстрафораминален, преден и интравертебрален или възли на Шморл.

Парамедицинските и фораминиалните дискови хернии компресират корена, който пресича отвора (L4-L5 дискова херния компресира корена L5), а L4-L5 екстрафораминалната дискова херния (странично) компресира корена L4.

Дискографията е показана в случай на клинично-рентгенологично несъответствие (Пациентите се оплакват от облъчена болка в кръста в седалището и крака с признаци на компресия на нервен корен, отрицателна или неясна при CT, ЯМР изображения. Извършва се, за да се определи наличието на дискогенна болка на определено междупрешленно ниво.

HDL лечение

Лечението на херния на лумбалния диск се състои от медикаментозно и хирургично лечение.

Медикаментозно лечение

1. Почивайте си в леглото, максимум 7 дни. Продължителната почивка в леглото има отрицателни психологически последици, тъй като пациентът има впечатлението за болен човек.

2. Физио-кинетично-терапевтични процедури. Тези процедури се препоръчват за релаксиращ мускулен, аналгетичен и общоукрепващ ефект. Масаж, локално приложение на топлина (парафин, диатермия, ултразвук) или студ (лед и леден масаж), както и транскутанна електрическа нервна стимулация са широко използвани в консервативното лечение на болки в гърба. Те имат за цел да контролират болката и възпалителния процес, да възстановят амплитудата на движенията, както и усвояването на физическите упражнения от пациента, за да ги продължат у дома.

3. Болкоуспокояващо лекарство. Това лекарство се използва за лека до умерена болка в кръста. Препоръчваме парацетамол в количество от 2-3 грама на ден, разделено на 4-6 часа или трамадол от 50 и 100 mg, максимум 200 mg на ден, фракциониран 2-3 пъти на ден.

4. Опиоидни аналгетици. Предписва се на пациенти с интензивна болка: кодеин 40-60 mg/час. Свързва се с нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС). По-силните опиоиди се използват само в специални случаи, когато други терапевтични средства не са дали резултат. Това лекарство трябва да се използва възможно най-малко амбулаторно.

5. НСПВС имат противовъзпалително и аналгетично действие. При пациенти с риск от развитие на храносмилателни лезии се използват препарати с най-селективно действие върху COX2: мелоксикам (movalis) 7,5 mg x 2/ден, нимезулид (аулин) 100 mg 2 x, целекоксиб (целебрекс) 100 mg 2 x дневно.

За да се получи бърза аналгезия, могат да се използват препарати от групата на оксикамите (пироксикам, фламексин) или производни на пропионова киселина (кетопрофен, тадор). НСПВС се използват в продължение на 2-4 седмици.

6. Местната инжекционна терапия може да се използва едновременно с предишни методи. Паравертебралните инфилтрации се правят в болезнени точки със смес от ксилин и дипрофос или дексаметазон.

7. Мускулните релаксанти се използват в комбинация с НСПВС по време на мускулна контракция. Това са хлорзоксазон, миоластат или мидокалм. Дозата е 50 mg 3 пъти дневно.

8. Прилагане на анксиолитици и антидепресанти.

9. Други процедури, използвани при болки в кръста, са представени от: акупунктура, удължавания и мануална физическа терапия.

За да се предотвратят рецидиви, пациентът трябва да бъде обучен за видовете разрешени и забранени движения, дозиращи усилия, защита на гръбначния стълб. При необходимост се препоръчва да смените работното място или да подобрите неговата ергономичност. Пациенти с лош образователен статус, депресирани, с ниско професионално удовлетворение и тези, които получават материално обезщетение по време на болезнения епизод, обвиняват по-често рецидиви на заболяването.

Хирургично лечение на херния на лумбален диск

Целта на хирургичното лечение при HDL е изчезването на болката, свързано с намалена заболеваемост, запазване на анатомията и поддържане на нормално движение на засегнатия сегмент.

  1. Ако медикаментозното лечение не даде резултат: 85% от пациентите с остър HDL ще се подобрят без операция. Ако след 4-8 седмици от началото болката и сковаността в крака не се подобрят, той ще бъде опериран.
  2. При спешни случаи (през първите 48 часа след началото)
    1. Синдром на хвощ, най-често причинен от средна дискова херния със стенотичен гръбначен канал. Клинично се проявява чрез нарушения на сфинктера: задържане на урина, т.е. пациентът вече не може да уринира, или уринарна инконтиненция, т.е. пациентът губи урина, без да усеща. Същото може да се случи и с изпражненията със задържане или неволна загуба на изпражнения. Други клинични прояви са перианална анестезия, двигателни дефицити, които включват няколко нервни корена и са склонни да прогресират до параплегия, едностранен или двустранен ишиас, липса на ахилесов рефлекс, сексуална дисфункция.

б) прогресивен двигателен дефицит (пареза EHL, SPE, SPI). Парезата или много дългосрочното признание е съмнителна индикация за спешна операция.

Видове HDL хирургия.

  1. Трансканалните подходи са най-често срещаните подходи за HDL. Те са от 2 вида:

Отворена хирургия, когато се прави разрез на 5-6 см кожа, последван от едностранна скелетна лумбална паравертебрална мускулатура, фенестрация и фораминотомия, последвани от дискектомия.

Операция под операционния микроскоп. Хирургът е седнал на стол зад пациента. Операционният микроскоп се поставя на 50 см от операционната рана. Времето за операция е същото като при отворената операция, разрезът на кожата е само 3 см, последван от фенестрация и фораминотомия с изменението, че се работи под операционния микроскоп, започвайки с времето на отстраняване на жълтия лигамент. В момента това е стандартната техника за лумбална дисцектомия. В някои случаи може да се премахне само свободният фрагмент (секвестрация), който компресира нервния корен.

Техниката с операционния микроскоп има предимства пред отворената техника: по-малък разрез на кожата и много по-добро подчертаване на нервния корен, дурална торбичка, епидурални вени и дискова херния, както и малки епидурални белези, резултат от малък подход. Пациентът може да се прибере у дома 24 часа след операцията. Ако евакуацията на свободния или сублигаментарен припадък декомпресира нервния корен и тилната торбичка, кюретажът на дисковото пространство вече не се прави.

Чрез запазване на здравия дисков материал в междупрешленното пространство, както и на ставните и епидуралните костни структури, се получава много висока степен на успех., с малко интраоперативни и следоперативни усложнения и ниска честота на рецидиви. Предполага се, че вероятността от повторение е ниска, обратно пропорционална на количеството извлечен материал от диска, без никакви научни доказателства за тази хипотеза.

Рискът от рецидив на дисковата херния, опериран по техниката на операционния микроскоп, е 4-9%.

2. Интрадискални подходи

- хемонуклеолиза - методът, чрез който хемопапаин се инжектира перкутанно при пациенти с ишиас и изпъкналост на диска, за да се разтвори ензимно пулпозното ядро ​​чрез хидролиза на мукопротеин;

- минимално инвазивната гръбначна хирургия се основава на извършване на операцията през малък разрез и се извършва от:

а) перкутанна ръчна нуклеотомия, която се състои в частична евакуация на дисковия материал и намалява вътредисковото налягане;

б. автоматична перкутанна лумбална дисцектомия, смукателно-режеща система за отстраняване на дисковия материал;

г. дискектомия с перкутанна ендоскопия.

Борба с постоперативната болка

Постоперативната болка при херния на лумбалния диск може да се обясни с възпаление, причинено от биохимикали или механична деформация на лумбалните тъкани. Постоперативното приложение на дексаметазон 1 ампула на всеки 12 часа или кеторолак 30 mg на всеки 12 часа намалява следоперативната болка. След операцията пациентът незабавно ще започне програма за невромоторно възстановяване за укрепване на лумбалните паравертебрални мускули и електростимулация в случай на пареза. За да се избегнат резки движения, които могат да предизвикат болка в лумбалната част на гръбначния стълб, пациентът ще носи поясен пояс в следоперативния период в продължение на 4-6 седмици.

Рецидив след опериран HDL

Повторяемостта варира между 4-11% в различните серии. Рецидив означава HDL на същото ниво като предишния, след безболезнен интервал от поне 6 месеца след първата операция.

Около 1/3 се появяват през първата следоперативна година. Повтарящият се HDL се оперира, ако пациентът има неврологични признаци и симптоми, които не отстъпват на медикаментозно лечение, физиотерапия, физикална терапия.

Библиография:

1. Данил Адам, Неврохирургия, Курс за жители, Дидактическо и педагогическо издателство, 2005

2. Greenberg MS, Наръчник по неврохирургия, Greenberg Graphics Inc, Lakeland, 1993

3. Jaques Duparc, Хирургични техники в ортопедията и травматологията, том 2, гръбначен стълб, Elsevier, 2003

4. Каспар В. Нова хирургична процедура за херния на лумбалния диск. Adv Neurosurg. 1977 г.

5. Уилямс RW. Микролумбална дискектомия. Гръбнак 1978

6. Silvers HR Микрохирургична срещу стандартна лумбална дискектомия. Неврохирургия 1988

7. Maroon JC. Перкутанна автоматизирана дискектомия. Нов подход към лумбалната хирургия. J. Neurosurg 1987

8. Постакини. Микродискектомия при лечение на херния на лумбален диск, 1992 г.

9. Уилсън. Микрохирургична лумбална дискектомия. Неврохирургия 1979