Пристрастявания в прагматичната перспектива на ICD-11

Прагматичната перспектива на ICD-11 за пристрастяванията

Първо публикувано: 15 април 2019 г.

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

ДВЕ: 10.26416/Psih.56.1.2019.2279

Резюме

Преглеждат се модификациите, внесени от новото издание на ICD в сравнение с предишното, както и в сравнение с неговия предшественик DSM-5 (2013), ICD-11, който се стреми да използва общ клиничен и научен език за всички психични разстройства. Целта на новия ICD е клиничната полезност от широката перспектива на глобалната приложимост за различни видове единични услуги (първична медицинска помощ, статистически доклади, изследвания, законодателство) и убедителна клинична и научна валидност, включваща нови данни за клиничната еволюция на някои синдроми и тяхното по-разумно нозографско разграничаване. Статията систематизира тези еволюции от последните десетилетия класификации на СЗО и Американската психиатрична асоциация, използвайки сравнителни таблици за приложно разбиране, полезни в клиничната практика. Подчертава се очевидният прагматичен характер на таксономичните формулировки на ICD-11, адаптирани към реалността на патологиите на пристрастяването, област, която това издание дава много място и значение.

Обобщение

Промените, донесени от новото издание на ICD в сравнение с предишното издание, са описани, както и в сравнение с неговия предшественик DSM-5 (2013), който следва общ клиничен, но и научен език за всички проблеми с психичното здраве. ICD-11 преследва клиничната полезност от широката перспектива на глобалната приложимост за различни видове обслужващи звена (първична грижа, статистическа отчетност, изследвания, законодателство) и убедителна научна и клинична валидност, включително нови данни за клиничното развитие на някои синдроми. и тяхното по-разумно нозографско разграничаване. Статията систематизира тези еволюции от класификациите от последните десетилетия, на СЗО и на Американската психиатрична асоциация, посредством сравнителни таблици, полезни за приложното разбиране, много необходими в клиничната практика. Подчертава се очевидният прагматичен характер на новите таксономични формулировки на МКБ-11, адаптирани към реалността на патологията на пристрастяванията, поле, на което това издание дава много място и голямо значение.

Еволюцията на концепцията за зависимости

ICD-10 (1992) (2), DSM-4 (1994) (3) и DSM-4 - TR (2000) ‌ (4) създават рамката за „разстройства, свързани с веществата“, които включват пристрастявания към няколко вида вещества (Таблица 1). Те не са представени напълно поотделно, тъй като всички те имат за субстрат активирането на веригата за награди и полизависимостта е често срещано епидемиологично явление (5) .

Таблица 1. Видове пристрастявания към вещества в ICD-10, DSM-4, DSM-4 - TR, DSM-5 и ICD-11

Започвайки с DSM-5 (2013) (6), тази рамка се разпростира върху „Разстройства, свързани с веществата и пристрастяване“ (Таблица 1), включително патологичен хазарт. Това е взето тук от главата „Нарушения на контрола на импулса, които не са класифицирани другаде“ (DSM-4, DSM-4-TR), тъй като има същия биологичен субстрат, често е коморбиден с вещество, жаждата е сходна и се признава като критерий. дефиниране в DSM-5 (7). В допълнение, проучванията за невроизображение показват често срещани невроциркули (ненормално функциониране на префронталната медиална вентрална кора) (8) .

МКБ-11 определя категорията "Нарушения поради употребата на вещества и пристрастяващо поведение".

По отношение на нарушенията:

добавят се степени на тежест при остра интоксикация (лека, умерена, тежка);

„Вредно използване“ се превръща в „Вреден модел на употреба“;

въвежда се нова диагностична категория: „Единичен епизод от употребата на вредни вещества“;

диагностичните насоки за пристрастяване са опростени.

Що се отнася до веществата, техният списък е преразгледан: добавят се синтетични канабиноиди, появяват се синтетични катинони (соли за баня - кокаиноподобни еуфорични стимуланти, екстази, MDMA - рацемична форма на естествения принцип на кат като S-енантиомер), меткатинон се въвежда в стимулантите разстройства поради други неуточнени или неизвестни вещества (дори съществували в МКБ-9), поради други посочени психоактивни вещества, включително лекарства или поради непсихоактивни вещества (Таблица 1).

Патологичният хазарт се споменава както при пристрастяващи разстройства, така и при нарушения на контрола на импулсите, които трябва да се търсят при пациент с тази патология. В допълнение, много нарушения на контрола на импулсите са клинично свързани с алкохол или други вещества и, независимо дали ги смятаме за зависимости или нарушения на контрола на импулсите, се възползват от едно и също лечение - шеговити модулатори/антагонисти.

Включва, заедно с патологичен хазарт, компютърно-патологичен хазарт (1) .

Проблемът с консумацията на алкохол

Концептуализацията на консумацията на алкохол среща много противоречия. Най-важна е агрегацията в DSM-5 с тази в DSM-4 (и DSM - 4 - TR): „Злоупотреба с алкохол“ и „Алкохолна зависимост“ са групирани в „Разстройство на консумацията на алкохол“. МКБ-11 носи разлики както във формулирането на диагностичните типове, така и в съответните критерии.

Еволюцията на концепцията: злоупотреба с алкохол. Вредно използване. Нарушение на консумацията на алкохол. Единствен епизод на вредно използване. Модел на вредно използване

DSM-4 и DSM-4 - TR предлагат концепцията за „злоупотреба с алкохол“, която те определят като дезадаптивна схема на употреба на алкохол, водеща до клинично значимо страдание или дисфункция, проявяваща се поне с един от следните критерии:

проблеми с изпълнението на задължения в училище, на работа или в семейството;

повтаряща се употреба в опасни ситуации (например шофиране);

повтарящи се правни проблеми като последица от употребата на алкохол;

продължителна употреба, въпреки вредните социални, междуличностни последици (напр. кавги със съпругата поради интоксикация, физически сблъсъци), причинени/изострени от употребата на алкохол.

Толерантността и отнемането трябва да отсъстват и симптомите никога не трябва да отговарят на критериите за зависимост от друго вещество. Следователно това е остатъчна категория (3,4) .

МКБ-10 предлага концепцията за „вредно използване“ (Вредно използване), която определя като модел на консумация, който засяга здравето на соматично ниво (както в случая с хепатит след прилагане на наркотици) или на психическо ниво (напр., депресивни епизоди вследствие на масивна консумация на алкохол). Диагностичното изискване е настоящата консумация да бъде потенциална причина за промяна на психичното и/или соматичното здраве на пациента и диагнозата зависи от точността, с която се идентифицират тези промени.

Подобно на DSM, това е остатъчна категория - диагнозата не трябва да се поставя, ако има синдром на пристрастяване, психотично разстройство или друга специфична форма, свързана с употребата на алкохол или наркотици. Но вредното използване не е еквивалентно по описание на злоупотребата с DSM.

За разлика от DSM, диагностичните критерии са очертани - острата интоксикация (последвана от сутрешно гадене - махмурлук) сама по себе си не е вредна за здравето по смисъла на това определение - „освен ако в същото време има трайни проблеми с консумацията на алкохол“

Фактът, че лицето е санкционирано от други (съпруга, културен контекст и т.н.), семейни конфликти (междуличностни, както в DSM), негативни социални последици (арест) сами по себе си не представляват доказателство за вредно използване (2) .

DSM-5 обхваща злоупотребата с алкохол, заедно с "пристрастяване" към "разстройството на употребата на алкохол", което определя като модел на проблемна употреба на алкохол, който води до значително страдание или дисфункция. клинично, възникващо за период от 12 месеца, проявяващо се с поне две от следните:

Алкохолът често се консумира в по-големи количества или за по-дълъг период от предвиденото.

Индивидът иска да спре или ограничи консумацията на алкохол или да положи непрекъснати, но неуспешни усилия за това.

Индивидът отделя голяма част от времето си на дейности, необходими за закупуване, консумация или възстановяване от въздействието на алкохола.

Неустоимо желание (жажда), интензивно/неконтролирано желание или спешна нужда от консумация на алкохол.

Повтарящата се консумация на алкохол води до невъзможност за изпълнение на задълженията на работа, в училище или вкъщи.

Консумацията на алкохол продължава, въпреки постоянните или повтарящи се проблеми в социалния живот или в междуличностните отношения, причинени или изострени от въздействието на алкохола.

Важните социални, професионални или развлекателни дейности са изоставени или намалени поради консумацията на алкохол.

Многократна консумация на алкохол в ситуации на риск от нараняване (напр. Шофиране).

Консумацията на алкохол продължава, въпреки че индивидът признава, че има постоянен или повтарящ се проблем, физически или психологически, причинен или усилен от алкохола.

Толерантност, дефинирана от някое от следните:

необходимостта от увеличаване на количеството консумиран алкохол, за да се получат същите ефекти или субективния ефект на интоксикацията;

прогресивно намаляване на ефекта от постоянна консумация на същото количество алкохол.

Оттегляне, проявено с някое от следните:

характерен синдром на отнемане на алкохол;

индивидът консумира алкохол (или вещество с подобен ефект, като бензодиазепини), за да намали или избегне симптомите на отнемане (6) .

Следователно DSM-5 въвежда сред диагностичните критерии понятието "жажда", което е важна характеристика: има промени в мозъчните вериги, останали след детоксикация, особено при тежки зависимости, обективирани чрез рецидиви и реактивиране на жаждата при излагане на свързани стимули. Следователно ползата от лечението се подчертава само в условията на продължително лечение.

DSM-5 елиминира правните проблеми в резултат на консумацията на алкохол. В допълнение, той добавя специфичност на измерението на тежестта към разстройството: леко, умерено, тежко.

МКБ-11 трансформира понятието „вредно използване“ в „модел на вредно използване“, който може да бъде епизодичен/непрекъснат/неуточнен и добавя нова диагностична категория - „единичен епизод на вредно използване“.

„Вредът за здравето на другите“ е включен в определението за „вредно използване“ - това е усвояване на критерий ЗА ЗЛОБОТРЕБА (DSM-4, DSM-5), който „увеличава ролята на този тип ХАРМ в структурирането на политиките и програми, което е по-очевидно за тези, които пушат тютюн “(пасивно пушене!).

Увреждането на здравето на другите може да бъде умишлено (както в случая на убийство/междуличностно насилие по време на остра алкохолна/наркотична интоксикация) или резултат от социална, професионална, семейна дисфункция или небрежност при грижите за непълнолетни лица, употребяващи вещества. Следователно ICD-11 приема социалното измерение на вредното използване (1) .

Еволюцията на концепцията: Алкохолна зависимост

Независимата диагноза в DSM-4 и DSM-4 - TR, включена в диагнозата „Алкохолно разстройство” в DSM-5, „Алкохолна зависимост” е дефинирана в ICD-10 от поне три от шестте посочени критерия. ICD-11 опростява тази диагноза, като намалява шестте критерия до само три:

силно желание за консумация на алкохол, проявяващо се от: затруднения в способността да се контролира консумацията, приоритизиране на консумацията в ущърб на други дейности, постоянство в консумацията, въпреки явни доказателства за вредни последствия;

толерантност или симптоми на отнемане при прекратяване/намаляване на консумацията на алкохол или употребата на алкохол/подобни фармакологични вещества за предотвратяване или намаляване на симптомите на отнемане.

Пристрастяването е очевидно след най-малко 12 месеца, но диагнозата може да бъде поставена, ако употребата на алкохол е продължителна, ежедневна/почти ежедневна, в продължение на поне един месец.

Таблица 2. Подтипове на алкохолна зависимост в ICD-10, DSM-4, DSM-4 - TR, DSM-5 и ICD - 11

МКБ-11 класифицира следните подвидове алкохолна зависимост (Таблица 2):

Алкохолна зависимост

Алкохолна зависимост, настояща употреба, непрекъсната

Алкохолна зависимост, настояща употреба, епизодична

Алкохолна зависимост, ранна пълна ремисия

Алкохолна зависимост, продължителна частична ремисия

Алкохолна зависимост, поддържана пълна ремисия

Алкохолна зависимост, неуточнена.

Подобно на ICD-10, ICD-11 включва в тази категория "Хроничен алкохолизъм" и "Дипсомания", подвидове пристрастяване, но не определя дипсоманията като епизодична употреба, като ICD-10. Тези обекти отсъстват от DSM-5.

В допълнение, ICD-11 въвежда нова диагноза, несравнима в DSM - „Опасна употреба на алкохол“, очертаваща мащаба на проблема с употребата на алкохол (Глава 24, Подглава „Фактори, влияещи на здравето“) ( 1) .

Еволюция на концепцията: Амнестично разстройство поради употребата на алкохол

DSM-4 и DSM-4 - TR класифицират този обект в главата „Делириум, деменция, амнестични разстройства и други когнитивни разстройства“ като „Индуцирано от вещества персистиращо амнестично разстройство“ (3,4) .

DSM-5 го класифицира в глава "Неврокогнитивни разстройства" като "Леко неврокогнитивно разстройство, причинено от вещества" (6) .

МКБ-10 го класифицира в главата "Психични и поведенчески разстройства поради употребата на алкохол" като "Амнестичен синдром" (2) .

МКБ-11 го включва в главата „Неврокогнитивни разстройства“, подглава „Амнестично разстройство“ като „Амнестично разстройство поради употребата на алкохол“. Определя се като развитие на амнестични симптоми, които имат общо с амнистичното разстройство същите, определящи първичните клинични симптоми, но които се считат за пряка последица от употребата на алкохол.

Тези симптоми се появяват по време на употреба/скоро след алкохолна интоксикация или след отнемане, но интензивността и продължителността са значително над нормалното нарушение на паметта, свързано с тях. Трябва да се знае, че интензивността и продължителността на употребата на алкохол могат да причинят увреждане на паметта. Симптомите не могат да бъдат отдадени по-добре на амнестични разстройства, какъвто може да бъде случаят, ако амнестичните симптоми са предшествали началото на употребата на вещество или ако симптомите продължават дълго време след прекратяването на употребата на вещества. Корсаков и синдром на Вернике-Корсаков са изключени от тази категория. Тази категория не трябва да се използва за описване на когнитивни промени поради дефицит на тиамин, свързани с хронична употреба на алкохол (1) .

Проектът на ICD-11 (от 2018 г.) носи някои нововъведения:

Добавя се нова диагностична категория: „Единичен епизод на вредно използване“.

Вредното използване в ICD-10 се заменя с вреден модел на употреба. Може да се посочи като епизодичен/непрекъснат/неуточнен.

„Вредното използване“ придобива социално измерение.

Диагностичните насоки за „Пристрастяване“ са опростени.

За "остра интоксикация" се добавят степени на тежест: лека, умерена, тежка.

„Алкохолно разстройство на амнистията“ е преместено в главата „Неврокогнитивни разстройства“.

Въвежда се нова диагностична категория: „Рискова употреба на алкохол“.

Списъкът на пристрастяващите вещества се преразглежда.

Добавено „Игрално разстройство“.

В сравнение със своя временен предшественик, DMS-5, който преследва общ клиничен, но и научен език за всички проблеми на психичното здраве, ICD-11 преследва клиничната полезност от широката перспектива на глобалната приложимост за различни видове обслужващи звена (здравни грижи) начално образование, статистическа отчетност, изследвания, законодателство) и убедителна научна и клинична валидност (1) .