Прекратяване на лечението

Има два етапа на дребноклетъчен рак на белия дроб. Ракът с ограничен стадий се появява само в един бял дроб и може да метастазира в близките лимфни възли или медиастинума, но не се е разпространил в други области на тялото. Нарича се напреднал рак на белия дроб, когато метастазите са се разпространили в друг лоб на белия дроб или в други отдалечени области. Прогнозата не е добра; общата преживяемост е само около 6%. В късния стадий на дребноклетъчен рак на белия дроб средното време за оцеляване е 6 до 12 месеца при лечение и 2 до 4 месеца без лечение. Дребноклетъчният рак на белия дроб почти винаги се счита за неработоспособен 1 .

лечението

Цели на грижите

Маргарет е омъжена и живее със съпруга си от 43 години; не можеха да имат деца. Тя е пенсиониран рецепционист, а партньорът й се е оттеглил от въоръжените сили. Те живеят в собствената си къща. Те имат няколко близки приятели, но никой член на семейството не живее в техния район.

Маргарет и съпругът й се връщат, за да обсъдят диагнозата и прогнозата. Това е много труден разговор и двамата са шокирани от новината. Поискате онкологична консултация за нея, за да може тя да проведе по-задълбочено обсъждане на диагнозата, прогнозата и възможностите за лечение. Тя е информирана за възможните странични ефекти и значителната заболеваемост, която терапията може да причини. След внимателно обмисляне, осеяно с мъка, предвид лошата прогноза със или без лечение, тя решава да откаже всяко лечение, за да удължи живота си.

Като лекари, ние трябва да сме наясно с духовните, религиозните и културните вярвания на пациентите, тъй като тези фактори могат да повлияят на техните решения, когато става въпрос за спиране или пропускане на лекарства или други лечения в края на живота. Когато инициират тези дискусии, решенията за отказ от лечение или за прекратяване на лечението могат да бъдат взети наведнъж с пълна промяна на посоката или могат да се развият с течение на времето, когато лечението постепенно се оттегля. Специфично, лекарство или премахнато от конкретни устройства ( например, самосинхронизиращ се имплантируем дефибрилатор, непрекъсната спонтанна вентилация с положително налягане) 2, 3 .

Няма много насоки, които да помогнат на лекарите да управляват еднообразно хроничните състояния по това време на промяната. В такива случаи целите на грижите трябва да бъдат преразглеждани и модифицирани често. Необходимостта от определени лекарства, както и техният метод и честота на приложение, трябва да се оценяват на редовни интервали. Винаги трябва да търсим кое е най-доброто за пациента 4 .

Период на промяна

Пациентите, които са изправени пред палиативна диагноза и прогноза и се опитват да се справят с продължителността на живота от няколко седмици или месеци, имат право да очакват дискусия относно целите на грижите. Най-добре е тази дискусия да се проведе с пациента и неговото семейство. С напредването на болестта се развива катаболно състояние поради нарушен метаболизъм на мазнини, въглехидрати и протеини. Това катаболно състояние, комбинирано със секрецията на различни цитокини, добавя към триадата анорексия, загуба на тегло и умора. В резултат на това се получава загуба на тегло, възможна кахексия и дехидратация. По време на грижите в края на живота е обичайно да се добавят нови лекарства за лечение на симптоми като гадене, диспнея и болка, за да назовем само няколко. Съществува голяма възможност за полифармация и нейните странични ефекти, ако тези лекарства се добавят към вече дадени за коморбидност 6 .

Вие и медицинска сестра в домашни грижи посещавате Маргарет и нейния партньор, за да обсъдите спирането на наркотиците. (Таблици 1, 6, 7 са обобщение на факторите, които трябва да се вземат предвид при прекратяване на приема на лекарства.) По време на промяната комуникацията, подкрепата и успокоението са от съществено значение. Важно е да се обсъдят и предефинират целите на грижите и лечението. Въз основа на доказателствата Маргарет и съпругът й могат да вземат информирани решения. Като се имат предвид тези доказателства (брой, необходим за лечение и време за полза) и значителния му физически и функционален спад (40% палиативна скала на ефективност), изглежда разумно да се преустанови лечението с аторвастатин и алендронат 8, 9. След като обсъди доказателствата за първична и вторична профилактика с антихипертензивни лекарства, тя се съгласява да спре приема на рамиприл и хидрохлоротиазид. Тя продължава да приема метопролол, докато не е в състояние да го направи, тъй като това може да предотврати заболеваемостта (ангина и тахикардия), свързана с нейната история на коронарна артериална болест и предсърдно мъждене 10 .

маса 1.

Фактори, които трябва да се имат предвид при прекратяване на лечението

ФАКТОРИОБЯСНЕНИЕ
ДиалогТрябва често да говорите за целите на грижите, защото те биха могли да се променят.
Настройка за грижиТрябва да се създаде рамка за грижа, която да подпомага вземането на клинични решения при фармакологично управление на съпътстващи медицински проблеми.
Лекарствен метаболизъм и патофизиология на смърттаТрябва да вземем предвид нетните ефекти на лекарства като тези за хипертония върху наближаването на смъртта, като се има предвид промененият хранителен и хидратационен статус на пациента и рискът от проблеми, причинени от полифармацията. Нетният ефект на лекарството може да бъде по-голям (напр. Подчертан спад в АН, причиняващ значителна заболеваемост).
Мярка за полза спрямо вреда или NNTВ условията на палиативни грижи, NNT за коморбидност ще се увеличи пропорционално на намаляването на прогнозата или продължителността на живота и следователно има намаляване на ползите.
Забавете преди да създадете ползатаПродължителността на живота достатъчно голяма ли е, за да настъпи ползата от лекарството? Лекарствата за първична и вторична профилактика често отнемат години, за да дадат желаната полза. Спирането на дадено лекарство или неговото започване може да бъде в най-добрия интерес на пациента.
Прогноза или естествен ходТрябва да се има предвид прогнозата или естественият ход на съпътстващи медицински проблеми и фатални заболявания.
Медицинска намесаКакво е намерението на медицинската намеса? Първична, вторична или третична профилактика?
Полифармация и свързани странични ефектиТрябва да разберем потенциала за проблеми с полифармацията и произтичащите от това странични ефекти.
Други факториТрябва да вземем предвид емоционалните, психологическите и културните ефекти от спирането на наркотиците.

BP - кръвно налягане, NNT - номер, необходим за лечение Данни от Stevenson et al. 6 и Holmes et al. 7

След като прегледате коагулационната й терапия, решавате, че е важно да обмислите някаква форма на антикоагулация, предвид високия риск от венозна тромбоемболия и присъщата й заболеваемост. Вие съветвате Маргарет за повишените рискове от нежелани последици от варфарин, като усложнения от кървене, особено при нейния хранителен дефицит и поради намеса от конкурентни лекарства. Тя и съпругът й са разочаровани от честотата на флеботомиите, тъй като нейното международно нормализирано съотношение често е извън нормалното лечение. Обяснявате рисковете от спиране на варфарин и му давате избор да не приема повече разредители на кръвта или да инжектира хепарин с ниско молекулно тегло, които не изискват мониторинг. Доказателствата не са много убедителни, но все пак подкрепят използването на хепарин с ниско молекулно тегло при палиативни грижи в късен стадий на заболяването; от друга страна, очевидно е да се вземе решение въз основа на предимствата спрямо недостатъците 11 - 14. Маргарет решава да започне антикоагулантна терапия и вие я подкрепяте в нейното решение.

UKPDS 15 (UK Prospective Diabetes Study) е основата, върху която се изграждат настоящите насоки за лечение на диабет тип 2. Екстраполирането на тези насоки и прилагането им в популация с много ограничена продължителност на живота може да не е много практично. Като се погледне броят, необходим за лечение и времето, преди конвенционалното лечение на диабета да изглежда, изглежда, че не е необходимо агресивно лечение или строг контрол на глюкозата. Ниво на глюкоза от приблизително 15 mmol/L или неблагоприятни симптоми в резултат на хипергликемия могат да оправдаят започването на орална хипогликемия. Интензивната инсулинова терапия може да увеличи риска от хипогликемия, както и дискомфорта и неудобството при инжекции с инсулин 16 .

Говорите с Маргарет за нейните лекарства за диабет. Тя е анорексична и не е имала епизоди на хипогликемия, но има опасения относно този риск, ако продължи да приема лекарствата си за диабет. След като обсъди възможностите, тя се съгласява да спре приема на метформин. Тя се съгласява да прави периодични тестове за глюкоза по преценка на съпруга си, в зависимост от симптомите му.

Две седмици по-късно медицинската сестра в дома на хосписа получава обаждане от съпруга на Маргарет. Състоянието му се е влошило значително. Тя вече не може да приема лекарства през устата и пие само малки глътки течности. От този момент нататък всички нейни перорални лекарства се прекратяват. Основната грижа е нейните палиативни симптоми и се обръща пълно внимание на добрия контрол на болката и симптомите и емоционалната подкрепа за пациента и партньора. Тя почина спокойно 4 дни по-късно 17 .

Бележки

РЕЗЮМИ

Семейните лекари трябва да инициират дискусии относно спирането на лекарствата и целите на грижите с пациенти с ограничена продължителност на живота.

Решенията на пациентите за спиране на лечението или спиране на лечението могат да се появят наведнъж или да се вземат с течение на времето, тъй като специфичните лечения, лекарства и устройства постепенно се оттеглят.

Целите на грижите трябва да се преразглеждат и променят често при управление на съпътстващи медицински проблеми. Необходимостта от прием на някои лекарства, както и техният метод и честота на приложение трябва да се оценяват редовно.

Досиета за палиативни грижи е тримесечна поредица, публикувана в канадския семеен лекар и написана от членове на Комитета за палиативни грижи към Колежа на семейните лекари на Канада. Тези статии изследват често срещаните ситуации, които изпитват семейните лекари, които предоставят палиативни грижи в контекста на практиката си на първична медицинска помощ. Моля, не се колебайте да предлагате идеи за бъдещи статии на адрес ac.cpfc@erac_evitaillap.

Бележки под линия

Тази статия дава право на кредити Mainpro-M1.

За да получите кредити, отидете на www.cfp.ca кликнете върху връзката към Mainpro.

Тази статия също е на френски на страница 304.