Отслабването без йо-йо ефект не е утопия

Отслабнете бързо, наддайте отново няколко седмици по-късно - Сизиф може да е бил вдъхновението за това явление. Такъв йо-йо ефект не трябва да бъде, ако се спазват основни неща: Трябва да стане ясно на тези, които искат да отслабнат, че само една дългосрочна концепция има траен успех. Те включват хипокалорична, но балансирана диета, повече упражнения и променено поведение.

Публикувано: 27.02.2006 г., 8:00 ч.

Изабел Айзеле и Ханс Хаунер

Затлъстяването и свързаните с него вторични заболявания като диабет тип 2 все повече се превръщат в здравословен проблем. Причината, освен генетичната предразположеност, е липсата на движение и ежедневният прием на неадекватно големи количества енергия.

Като практикуващ лекар човек все повече се сблъсква със задачата да лекува пациенти със затлъстяване. Често е разочароващо и за двете, че след първоначално успешна загуба на тегло теглото се увеличава отново след кратко време и първоначалното тегло може дори да бъде надвишено - последното е известно като йо-йо ефект.

Намаляването на теглото винаги е показано при пациенти със затлъстяване (ИТМ 30 kg/m 2) и при пациенти с наднормено тегло (BMI 25-29,9 kg/m 2), ако има свързани с теглото съпътстващи заболявания като диабет тип 2 или хипертония.

Изразеният модел на разпределение на коремните мазнини, който се определя чрез измерване на обиколката на талията, също оправдава започването на загуба на тегло. Ако няма странични ефекти, трябва да се предотврати по-нататъшното увеличаване на теглото. Противопоказания за отслабване са

бременност,
Кърмене,
Хранителни разстройства като булимия или преяждане (редовни пристъпи на хранене, съчетани с несъразмерно висок прием на храна, поне два пъти седмично за период от шест месеца и свързания с това психологически стрес върху пациента) и
тежко общо или психиатрично заболяване.

Целите на терапията трябва да бъдат определени индивидуално и най-важното - реалистични. Освен намаляване на теглото, целта е да се подобрят или премахнат придружаващите и вторични заболявания, да се подобри качеството на живот и да се научи здравословен начин на живот.

Намаляването на телесното тегло с пет до десет процента в рамките на шест до дванадесет месеца е реалистично. По принцип е препоръчително бавно отслабване за период от няколко месеца с едновременно постепенно подобряване на хранителните и физическите навици. Този момент е много критичен, тъй като пациентът обикновено не отслабва достатъчно бързо. Повечето пациенти, макар и желаещи да преминат на кратка диета, не осъзнават, че дългосрочните промени в начина на живот ще имат траен успех.

Рискът от усложнения зависи силно от модела на разпределение на мазнините

В случай на затлъстяване, за класифициране на телесното тегло и оценка на риска за здравето се изисква следното:

Индекс на телесна маса (ИТМ),
размер на талията,
Кръвно налягане,
Кръвната захар на гладно и
Липиден статус.

Наднорменото тегло започва с ИТМ от 25 kg/m 2, затлъстяването с BMI от 30 kg/m 2. Рискът от метаболитни и сърдечно-съдови усложнения се влияе главно от модела на разпределение на мазнините: За да се определи висцералната мастна тъкан, обиколката на талията се измерва с рулетка в средата между долния ръб на ребрената дъга и горния ръб на илиачния гребен на стоящия пациент. Граничните стойности за повишен риск или значително повишен риск са 80 и 88 см за жените и 94 и 102 см за мъжете.

Тъй като докладите на пациентите често са ненадеждни, ИТМ, обиколката на талията и кръвното налягане трябва да се записват при стандартизирани условия. Измерването на кръвното налягане на хората със затлъстяване изисква по-широк маншет (ширина на маншета 15 или 18 см) в зависимост от обиколката на горната част на ръката. Вторични форми на затлъстяване или употребата на лекарства, увеличаващи теглото, напр. Трябва да се изключат бета-блокери, сулфонилурейни продукти, инсулин, атипични невролептици. Моногенетичните форми също трябва да се имат предвид при малки деца със затлъстяване. (Айзеле, Хаунер)

Затова информирайте пациента и се опитайте да го мотивирате да приеме подобна стратегия! За съжаление програмите за терапия на затлъстяването не се финансират от здравни осигуровки или се финансират само в изключителни случаи и в ограничена степен. Търговските програми за намаляване на теглото, които би трябвало да подпомагат практикуващия лекар, са например програмата "Аз излитам" на Германското дружество за хранене за пациенти с ИТМ между 25 и 35 kg/m 2 .

Други опции са програмата Weight Watchers за подобна целева група и програмата Optifast® 52, която е особено подходяща за пациенти с ИТМ> 35 kg/m 2 и придружаващи заболявания. Има и много полезни съвети и информация в добри ръководства за пациенти, например в терапевтичния компас с наднормено тегло (Thieme Verlag 2006, Щутгарт).

Холистичният подход е може би най-успешен в дългосрочен план

Личната отговорност на пациента и благоприятната, подкрепяща среда са важни за успеха на терапията. Намаляването на теглото винаги се основава на комбинация от хипокалорична, но балансирана диета, повишено физическо натоварване и промени в поведението, например спазване на прости правила като избягване на закуски между тях или специални правила за поведение при пътуване на почивка или покани. Тези три фактора се допълват взаимно, за да формират холистичен подход и следователно са може би най-успешната дългосрочна стратегия като основна терапия.

Трябва да се постигне споразумение с пациента

Решаваща предпоставка за дългосрочна промяна в диетата е да се намери концепция, която е съобразена с нуждите и желанията на съответния пациент и следователно е приемлива за него и може да бъде приложена на практика. Индивидуалните хранителни предпочитания и навици могат да бъдат открити с помощта на прости хранителни протоколи и структурирани въпросници за хранене.

Оказа се полезно да се постигне споразумение с пациента за това какви промени ще направи в бъдеще, през следващите няколко месеца или по принцип. Тези препоръки трябва да бъдат определени индивидуално, ясно изложени и изпълними на практика. Ако е възможно, не трябва да се надвишават три до пет точки.

Консултациите за преглед на напредъка и изпълнението на споразуменията трябва да се провеждат поне на всеки четири седмици. За да подкрепят тези промени в поведението, групите за самопомощ са от голяма полза, тъй като те използват групови динамични процеси, които не бива да се подценяват. На този аспект е обърнато специално внимание в програмата Weight Watchers.

Поддържането на теглото е основният проблем на всяка програма за отслабване

Основният проблем на всяка програма за отслабване е поддържането на теглото. През повечето време увеличаването на теглото изглежда неудържимо поради йо-йо ефекта. Този ефект е физиологично явление на адаптация, с което тялото се защитава срещу атаката върху стабилността на теглото.

Теглото на тялото се регулира плътно от различни биологични системи, които се активират при липса или излишък на енергия. Това е наследство от нашата предистория, в която човечеството често е било екзистенциално застрашено от повтарящия се глад. Тези механизми са генетично обусловени и проектирани предимно за липса на енергия.

По този начин тялото преминава на обратно горелка по време и след загуба на тегло. Разходът на енергия намалява с до 30 процента в зависимост от ограничаването на приема на калории. Някои от причинно-следствените механизми вече са добре характеризирани:

симпатиковата активност е намалена,
серумната концентрация на активния тиреоиден хормон трийодтиронин е намалена и
повишава ефективността на скелетните мускули.

Тези явления вероятно се дължат на намаляването на хормона на ситостта лептин, което също води до по-голямо чувство на глад. Когато обаче приемът на храна е ограничен, индуцираната от храната термогенеза също намалява, което намалява консумацията на енергия с допълнителни пет до осем процента.

В допълнение, при загуба на тегло от около 10 кг се губят около 3 кг мускулна маса, което намалява основния метаболизъм. При загуба на тегло от 10 кг, общата консумация на енергия намалява с около 500 до 600 kcal/ден. Новото тегло може да се поддържа само ако енергийното захранване е трайно намалено с този порядък. Ако диетата се върне към старите си хранителни навици след определен период от време, увеличаването на теглото е неизбежно.

За да може да се стабилизира телесното тегло в дългосрочен план, енергийният прием също трябва да бъде ограничен в дългосрочен план. Това изисква не само голяма доза дисциплина, но и постоянна промяна в цялостния начин на живот. Това става особено ясно въз основа на американски регистър на успешните дългосрочни купувачи (интернет адрес: http://www.nwcr.ws).

Те се характеризират с факта, че ядат относително нискоенергийна и нискомаслена диета (мъже: около 1700 kcal/ден общ енергиен прием, от които около 25 енергийни процента са мазнини; жени: около 1400 kcal/ден и същия процент мазнини). Тези цифри са доста под енергийния прием на също толкова тежки, но иначе стабилни хора.

За да се поддържа новият енергиен баланс на по-ниско ниво, редовното заместване на отделни ястия с формулирани продукти като Modifast® може да бъде полезно, както показват някои дългосрочни проучвания (Int J Obes relat Metab Disord 27, 2003, 537).

Ръководство за дългосрочно отслабване

Настоящите диетични препоръки за отслабване са част от наскоро преработено ръководство, публикувано съвместно от няколко специализирани дружества под ръководството на Германското общество за затлъстяване.

Като златен стандарт се препоръчва умерено хипокалорична смесена диета с енергиен дефицит от 500 до 800 kcal/ден. Тази смесена диета трябва да е с високо съдържание на фибри, да предпочитате сложни въглехидрати и най-вече да ограничите количеството мазнини. По принцип трябва да се подбират храни с ниска енергийна плътност като зеленчуци, бобови и пълнозърнести зърнени храни, така че да е възможно добро насищане. Освен това трябва да се предпочитат безкалорични напитки. Препоръчителен е и фиксиран ритъм на хранене. Трябва да се избягват спонтанни и неконтролируеми „закуски“. Известно е също така, че по-големите порции хранене корелират с по-високата консумация на храна. За да се избегне това така наречено "пасивно прекомерно потребление", препоръчително е да се сервират по-малки порции. Винаги е от решаващо значение хипокалоричната смесена диета да е осъществима и може да се прилага и в дългосрочен план.

Напоследък стана ясно, че диетата за намаляване на протеините е еквивалентна алтернатива. Тази диета по същество се характеризира с факта, че поне 20 до 30 процента от общия енергиен прием идва от протеини. В замяна на това консумацията на въглехидрати се намалява до около 30 до 40 процента от енергията. (Айзеле, Хаунер)

Дългосрочното увеличаване на физическата активност също е полезно и ефективно. По този начин се поддържа метаболитно активната мускулна маса или се натрупва допълнителна мускулна маса, като по този начин се увеличава консумацията на енергия. Препоръчва се редовно упражнение с умерена интензивност (60 до 80 процента от максималния ви сърдечен ритъм) за около 30 до 60 минути пет до седем дни в седмицата.

Това също трябва да консумира 2000 kcal/седмица. Допълнително намаляване на теглото може да се очаква само при това високо ниво на активност. С по-малко физическа активност обаче вече може да се докаже подобрение на метаболитните или сърдечно-съдовите параметри.

Подходящи видове упражнения са бързото ходене, плуването и колоезденето. Силовите тренировки като анаеробна мярка имат поддържащ ефект. Важно е да изберете спорт, който е приятен - това е единственият реалистичен шанс за дългосрочно включване на спорта в седмичната програма на пациента. Обучението трябва да започне внимателно, особено при нетренирани хора, а интензивността трябва да се увеличава бавно.

Предишен спортен медицински преглед може да е подходящ, ако е необходимо. Това трябва да се реши индивидуално. Изисква се особено внимание, например при пациенти в напреднала възраст и пациенти със ставни проблеми и сърдечно-съдови заболявания. Препоръчва се и увеличаване на ежедневната активност. Доколкото е възможно, трябва да се използват стълби и поне на кратки разстояния да се изминават редовно пеша или с велосипед.

Фармакотерапия само след по-малко успешна основна терапия

Допълнителна фармакотерапия трябва да се има предвид само ако след три до шест месеца основна терапия, състояща се от хипокалорично хранене, повишено физическо натоварване и промени в поведението, загубата на тегло е доста под пет процента от първоначалното тегло. Друго основно изискване е наличието на ИТМ от 30 kg/m 2 или BMI от 27 kg/m 2 с поне един рисков фактор, свързан с наднорменото тегло, като диабет тип 2 или хипертония.

Понастоящем са одобрени две активни съставки за терапия на затлъстяването: Орлистат (Xenical®) и Сибутрамин (Reductil®). Това са лекарства с рецепта, които не подлежат на възстановяване от здравната каса. Разходите са сравнително високи за пациента и липсва дългосрочен опит.

Орлистат е инхибитор на стомашната и панкреатичната липаза. Погълнат с мазна храна, той частично предотвратява хидролизата на триглицеридите. На практика Орлистат се приема като капсула от 120 mg с всяко основно хранене. Това е придружено от повишена екскреция на триглицериди в изпражненията. Около 30 процента от хранителните мазнини се отделят неразградени. Това съответства на между 200 и 500 kcal/ден, в зависимост от приема на мазнини.

За едногодишен период на лечение допълнителната загуба на тегло е между 2 и 4 кг. Възможните неблагоприятни ефекти включват стеаторея (30 до 40 процента), метеоризъм (20 до 30 процента), диария (10 до 20 процента) и инконтиненция на сфинктера (7 до 10 процента). Освен това може да доведе до намалена абсорбция на мастноразтворими витамини. Клиничното значение обаче все още е неясно.

Сибутрамин и орлистат също стабилизират теглото

Сибутраминът е подтискащ апетита. Поглъщането на серотонин и норадреналин в синапсите на централната нервна система е инхибирано. Резултатът е по-бърз и по-дълготраен сигнал за насищане. На практика сибутрамин се приема веднъж дневно в доза между 10 и 15 mg. Допълнителна загуба на тегло между 3 и 6 кг може да се очаква в рамките на шест до дванадесет месеца. Първоначално терапията може да увеличи сърдечната честота (3 - 4 удара/минута) и кръвното налягане (2 - 4 mmHg).

Тези параметри трябва първоначално да се проверяват редовно. Терапията трябва да се прекрати, ако кръвното налягане се повиши с повече от 10 mmHg. Противопоказания за сибутрамин са хипертония (> 145/90 mmHg), сърдечни аритмии и психични заболявания.