Осигуряване на качеството в цитологията


Сложна система с много променливи

качеството

Всяка втора цитонамазка, взета от жени по-късно диагностицирани с рак на маточната шийка, показва скрининг или интерпретационни грешки в едно проучване. Как може да се повиши качеството на мазките с PAP с много прости мерки беше показано в проект, осъществен във Виена.
От Нани Кайл

„Гинекологът трябва преди всичко да отслабне правилно и следователно е отговорен за качеството на цитонамазката“, обяснява унив. Проф. Ангелика Райнер-Кончин, ръководител на Патолого-бактериологичния институт в Социално-медицинския център Изток във Виена Все още безспорно, но качеството на резултатите все още може да се обсъжда. Райнер продължава: "Процесът от вземането на цитонамазката до докладването на констатациите е много сложен. Има много интерфейси, всички от които представляват потенциален източник на грешка." Качеството на цитонамазката зависи от броя върху фактори, които могат да се разглеждат като верига. „Ако някой от тези фактори е дефектен, качеството се влошава до включително и мазка без информативна стойност“, предупреждава проф. Петер Регитниг от Института по патология към Медицинския университет в Грац и ръководител на комисията за осигуряване на качеството на Австрийското дружество по цитология (ÖGZ).

Фактори, влияещи върху качеството на цитонамазката

  • Мазът не трябва да се взема по време на клинично видимо възпаление, а само след подходяща терапия;
  • Размазването трябва да се извърши с подходящо устройство за вземане на проби; Памучният тампон и отворът трябва да се считат за остарели;
  • Правилна техника на тампони от порцията: ако е възможно, тампон от цялата повърхност на порцията, по-специално от зоната на зоната на трансформация (= местоположение на най-голямата вероятност за CIN или карцином);
  • правилна техника на подравняване на слайда;
  • добра и бърза фиксация;
  • правилно оцветяване.

Според Regitnig, най-честата причина за мазки с ограничена информативна стойност са липсващи клетки на ендоцервикса и/или липсващи метапластични клетки. Това са морфологични показатели, че намазка е покрила така наречената трансформационна зона. Regitnig: „Правилното събиране на цитонамазка може да бъде проблематично, особено при по-възрастните жени, тъй като зоната на трансформация, т.е. местоположението на карцинома, се измества към ендоцервикалния канал с възрастта“. Това може да доведе до фалшиво отрицателни резултати въпреки правилния скрининг и правилната интерпретация на клетъчната структура. Може да възникнат технически и административни проблеми като лоша фиксация, припокриване с кръв, възпаление, артефакти за изстискване на клетки или липсваща или отклоняваща се информация на името на слайда, но са много по-рядко срещани.

Когато най-накрая цитонамазката пристигне в лабораторията, започва реалният скрининг. Десет процента от пробите, класифицирани като нормални от цитотехническите асистенти, и всички подозрителни проби трябва да бъдат проверени от патолога. „Гинеколозите често не получават резултатите като отделни находки, а под формата на списъци. От съображения за защита на данните те не могат да предават констатациите директно на своите пациенти “, казва Райнер, критикувайки настоящата процедура за предаване на констатациите. Обикновено пациентите с необичайни находки биха се свързвали само по телефона. „Възниква въпросът кои механизми за контрол са установени в съответните ръкоположения, за да не се пренебрегва нищо или никой. От моя гледна точка трябва да има само индивидуални доклади и всяка жена трябва да получава доклада си по пощата “, каза Райнер.

Австрийското дружество по цитология (ÖGZ) провежда годишна програма за осигуряване на качеството за „доброволен самоконтрол в цитологията“ от 1998 г., като по този начин дава възможност на участващите лаборатории да извършват вътрешен самоконтрол и определяне на местоположението си. Констатациите се оценяват статистически по отношение на качеството на цитонамазката, представителността и групите PAP - също за отделни изпращачи.

В този контекст се идентифицират и тези двама податели, които имат най-голям или най-малък брой намалени представителни намазки. Освен това цитологичните резултати се сравняват с хистологичните находки и също се представят статистически.

„През 2006 г. 30 лаборатории взеха участие в програмата, през 2007 г. вече имаше 35 лаборатории. От 2002 г. насам са записани две трети от всички гинекологични и цитологични находки в Австрия ", Regitnig е доволен от широкото приемане на програмата, поради което той също се застъпва за задължително участие. „Виенската регионална здравноосигурителна каса, например, свърза по-висока тарифа за цитологични препарати с участие в програмата за осигуряване на качеството“. Някои лаборатории все още не разполагат с подходящо ИТ оборудване за проверка на годишните си статистически данни, но това положение също се подобрява от година на година.

„Проучване, инициирано от нас, показва колко е необходима представителна цитонамазка, за да се избегнат фалшиво отрицателни констатации“, обяснява Regitnig. Доказано е, че 45 процента от всички жени с рак на маточната шийка не са взели тампон в рамките на петте години преди диагнозата. Въпреки че има цитонамазки от останалите пациенти, 92% от тези проби имат дефекти, които значително затрудняват скрининга и/или интерпретацията. Regitnig: "Този резултат показва колко е важно доброто събиране на цитонамазка". 49% от цитонамазките от по-късни пациенти с рак на маточната шийка, които бяха преоценени независимо от няколко цитологични експерти, показаха скринингови или интерпретационни грешки. Тези проби бяха установени предимно отрицателни (PAP I или PAP II) и бяха класифицирани като PAP III, IIID, IV или V след повторна оценка.

Спорен е дебатът дали трябва да се повтарят намазки, които могат да бъдат оценени в ограничена степен. „Има толкова много различни ситуации, които могат да доведат до такъв резултат, че трябва да решавате за всеки отделен случай“, обяснява Univ. Проф. Александър Райнталер от Виенската обща болница и председател на работната група по гинекологична онкология на Австрийското дружество по гинекология и акушерство: „Насоки, които се занимават с въпроса как да се справим с неясни констатации, ще се появят скоро“.

Съгласно препоръките на Австрийското дружество по гинекология и акушерство (ÖGGG) и Австрийското дружество по цитология (ÖGZ), PAP-0 (неоценими цитонамазки) трябва да се повтори в рамките на три месеца. Мазките с ограничена информативна стойност трябва да се повтарят след шест месеца или една година, в зависимост от предишната история. Reinthaller: „Предполагаме, че периодът от началото на дисплазията до действителния карцином е пет до осем години. Следователно имате достатъчно време за разяснения ".

Международните усилия и проучвания относно удължаване на настоящия едногодишен интервал на цитонамазка до три или повече години - с едновременна интеграция на HPV типизиране в скрининга - се наблюдават внимателно от местните експерти, но според Reinthaller в момента те не се разглеждат за Австрия. „Страните, които се стремят да удължат интервала, също имат организиран скрининг със система за повикване, извикване и дори повторно извикване в техните концепции. Преди да можем да помислим за такова удължаване, първо трябва да заменим настоящия си опортюнистичен скрининг с регулиран скрининг с устройство за повикване ”. В момента само 60 процента от всички австрийски жени редовно участват в превантивни медицински прегледи. Експертът е убеден, че повишаване на процента на участие може да се постигне чрез система за покани, тъй като сегашната система за превенция на рака не се използва в достатъчна степен и делът на жените, участващи в менопаузата, рязко намалява. Според информация в литературата чувствителността на разследването е между 50 и 70 процента.

Може да се приеме, че индивидуалната чувствителност се увеличава рязко чрез редовно участие в скрининговия метод и е повече от 80 процента.

Regitnig посочва три изходни точки, за да може да оптимизира допълнително качеството на гинекологичната цитология при настоящите обстоятелства:

  1. Жените трябва да бъдат по-наясно с необходимостта от превантивни медицински прегледи.
  2. Гинеколозите трябва да бъдат информирани за важността на качеството на вземането на цитонамазка и да се подобри комуникацията между вземащите цитонамазка и оценителите.
  3. Цитолозите биха могли да подобрят скрининга и интерпретацията, ако им бъде дадена позиция относно техните открития.

„Смятам, че вътрешните мерки за качество, като целенасочената преоценка на цитонамазките или съвместното обсъждане на констатациите с цитологични биомедицински анализатори, са нещо естествено и също необходимо,“ казва Regitnig.

Програма за осигуряване на качеството в ÖGZ

В програмата за осигуряване на качеството на ÖGZ (Австрийското общество по цитология) качеството на цитонамазка в лаборатория е приключило

  1. всички податели
  2. Изпращачи с най-висок процент намазки, които могат да бъдат оценени с ограничения
    и
  3. Изпращачите записват с най-нисък процент намазки, които могат да бъдат оценени с ограничения.

По време на анкетираната 2004 г. само 35% (осем от 23 лаборатории с оценъчни данни) са успели да отчетат стойност по-малка от десет процента от цитонамазки с недостатъци - измерена при всички изпращачи. Изпращачи от лаборатория с най-малко намазки с недостатъци показват медиана от 4,8% намазки с недостатъци, докато изпращачи от лаборатория с най-висок процент намазки с недостатъци показват средна стойност от 32,1% намазки с недостатъци. Поради това на цитологичните лаборатории бе препоръчано спешно да обсъдят този проблем с подателите си, за да подобрят резултата колективно.

Оптимизиране на PAP цитонамазката - проектът WGKK

Проектът от две части на WGKK е предназначен от една страна да идентифицира начини за подобряване на теста за намазване и от друга страна да утвърди устройствата за събиране. На всички участващи гинеколози бяха предоставени безплатно осигурени с качество уреди за събиране (циточетка, Салай и дървени шпатули) по време на проекта и започна комуникационна офанзива, за да се подобри основата за дискусии между гинеколози и патолози. Към април 2007 г. общо над 87 000 цитонамазки бяха изследвани и оценени като част от проекта. В началото на проекта само 70 процента от цитонамазките са „лесно оценими“, 0,34 процента са „не могат да бъдат оценени“, а клетките на ендоцервикса липсват при 28,8 процента.

В края на проекта 81,77 процента от цитонамазките са „лесно оценими“, „неоценяващите“ цитонамазки са се намалили наполовина и броят на цитонамазките, които не показват клетки в зоната на трансформация, е само 17 процента.

Що се отнася до устройствата за извличане, имаше промяна в честотата на използване към шпатулата Cytobrush и Szalay. Като цяло, най-добрият резултат беше постигнат със шпатулата Szalay, като ръководител на комисията по осигуряване на качеството, Univ. Докладва проф. Петер Регитниг. Cytobrush също носи добри резултати, но липсата на опит изглежда намалява стойността му.

Окончателна оценка на всички данни, събрани до края на инициативата (31 декември 2007 г.), трябва да се проведе през март 2008 г.