Текущо медикаментозно лечение за епилепсия

обобщение

Първата линия на лечение на епилепсия са лекарства, които могат да осигурят контрол на припадъците при поне две трети от пациентите. Поради постоянното разработване на нови вещества, към днешна дата са налични повече от двадесет антиепилептични лекарства с тенденция към нарастване. Подобряването на ориентацията в това множество е предмет на този принос, който илюстрира индикациите и противопоказанията на най-широко използваните лекарства, с особено внимание към новостите. Докато няма съществена разлика между веществата по отношение на ефикасността при епилептични припадъци, но профилът на коиндикациите и страничните ефекти може да варира значително, всяка клинична ситуация и всеки профил брой пациенти ще могат да насочат болногледача към специфичен, адаптиран избор.

Въведение

Епилепсиите засягат близо 1% от общото население. Синдромната диагностика на епилепсия, необходима (поне предполагаемо), за да се направи индикация за специфично лечение с антиепилептични лекарства (AED), включва появата на поне един доказан припадък, свързан с постоянна предразположеност за генериране на други. 1 От друга страна, епилептичните припадъци извън това конкретно съзвездие (например: по време на спиране на алкохола или обратими метаболитни нарушения) не оправдават започването на специфична терапия: след като причината е в момента разрешена, вече няма да има трайно състояние предизвикване на комитни кризи.

В този контекст е важно да се помни, че непродължителните епилептични припадъци (на практика с продължителност по-малка от пет минути) не трябва систематично да се управляват от приложението на бензодиазепини: този подход всъщност нарушава клиничната оценка на пациента, удължаване на посткритичната фаза с възможни усложнения от страна на кардиореспираторите и следователно трябва да бъде запазено за заплахи от заболяване, ситуация, при която бензодиазепините представляват първата линия на лечение. 2

След като бъде поставена диагнозата епилепсия, е полезно да се помни, че първото лекарство ще има шанс приблизително 50% да контролира гърчовете, че второто може да подобри положението на 15% повече пациенти и че следващите опити ще имат равномерно по-нисък процент на успех. 3-5 Изборът на лекарства ще се основава на три основни оси: специфичния контекст на пациента (епилептичен синдром, възраст, съпътстващи заболявания), фармакологичните свойства на лекарствата и опитът на болногледача. Всъщност лечението на епилепсия винаги трябва да се предприема като възможно най-цялостна грижа.

В момента имаме голям брой MAE; Докато от една страна, тази ситуация поражда непрекъснато нарастващ приложен фармакологичен „проблем“, тя предоставя редица възможности, които могат да бъдат адаптирани към спецификата на всеки отделен случай. Честа практика е категоризирането на AEM, според периода на тяхното въвеждане на пазара, на "стари" и "нови" (таблици 1 и 2). Тъй като в това списание преди пет години систематично преглеждахме новите AEM, известни по това време, 6 ще се съсредоточим върху най-новите данни, като първо разгледаме „старите AEM“. “, А след това прегледаме„ новите “най- използвани.

Стари антиепилептични лекарства

Нови антиепилептични лекарства

Стари антиепилептични лекарства

Основните им предимства са богатият клиничен опит, дължащ се на дългогодишна употреба, и скромните разходи (повечето се предлагат и като генерични лекарства). В допълнение, те често се използват при лечението на епилептичен статус. 2 Недостатъците обаче са доста многобройни и специфични за всяко вещество. По принцип фенитоинът, карбамазепинът и фенобарбиталът са мощни ензимни индуктори, които могат да намалят бионаличността на съпътстващите лекарства (например: противозачатъчни хапчета, статини), докато валпроевата киселина е инхибитор на цитохромната система.

Фенобарбитал (PB)

Въпреки сравнително широката си ефективност (генерализирани, фокални и миоклонични припадъци), той се използва все по-рядко в „развития“ свят поради когнитивните си ефекти и седативния си компонент. Дългият полуживот, съчетан с фармакодинамични свойства, прави отбиването много проблематично. От друга страна, много ниската цена го прави еталон AEM в развиващите се страни. Понякога се използва бързо зареждане (IV) за лечение на състоянието.

Фенитоин (PHT)

Ефективността му е ограничена до генерализирани и фокални конвулсивни припадъци, толерантността понякога е ограничена от импрегнирането на централната нервна система (ЦНС; атаксия, диплопия), рисковете от гингивална хиперплазия, взаимодействието с метаболизма на фолиевата киселина (макроцитна анемия) и витамин D (остеопороза), както и (редки) полиневропатии и атрофии на малкия мозък. PHT може да се зарежда доста бързо по IV път (внимавайте с максималните скорости на потока, за да не се предизвикат сърдечни аритмии), например по време на лошо състояние.

Карбамазепин (CBZ)

Ефективността му също е ограничена до фокални и генерализирани конвулсивни припадъци, а толерантността се подобрява чрез използването на "забавени" форми. 7 Трябва обаче да се осигури доста бавно титруване, за да се избегнат импрегнациите на ЦНС. Проблем, особено при възрастните хора, е рискът от хипонатриемия, 8 докато левкопенията е много по-рядка (CBZ не трябва да се прилага едновременно с клозапин!). CBZ е първият избор за фокални пристъпи и също така е стабилизатор на настроението.

Валпроева киселина (VPA)

Ефикасността му е може би най-широката от веществата, предлагани в момента на пазара, 9 осигуряваща отлично покритие за генерализирано отсъствие, миоклонични, фокални и конвулсивни припадъци. Проблемите са представени от наддаване на тегло, риск (минимален при възрастни, но по-голям при кърмачета) от хепатит/панкреатит, възможност за хиперамонемична енцефалопатия (при високи дози и при податливи пациенти). Наскоро няколко сближаващи се проучвания показаха, че VPA е най-опасният AED не само от тератогенна страна, но и за нарушения в развитието при деца, изложени по време на бременност. 10 VPA е стабилизатор на настроението; той е ефективен и при профилактиката на мигрена и може да се използва бързо (IV) за състоянието.

Нови антиепилептични лекарства

На нивото на тази група няма доказателства за превъзходство в ефективността над кризите; разликите се фокусират главно върху профилите на страничните ефекти и следователно на толерантността. 5

Ламотрижин (LTG)

Спектърът му на ефикасност е широк, но понякога създава проблеми за миоклонуса. 11 Адекватно бавната скорост на титриране предотвратява риска от обрив. През последните години се признава намаляването на неговата бионаличност по време на бременност, 12 което предполага внимателно проследяване на серумните нива. LTG е отличен избор за хора на 13 години и вероятно има по-добър профил на задържане от CBZ, топирамат и габапентин. 14 LTG има антидепресант и стабилизиращ настроението ефект.

Топирамат (TPM)

Той има доста широка ефикасност (с изключение вероятно при отсъствия), но при високи дози има опасения за когнитивно увреждане (включително фазови разстройства) 15 и комбинацията с VPA изглежда драстично увеличава тератогенните рискове. 16 Освен това съществува риск от нефролитиаза и (по-рядко) декомпенсация на глаукома. Акралните парестезии могат да бъдат контролирани чрез ядене на храни, богати на калий (например сушени плодове). Ефикасността върху профилактиката на мигрена и аноректичните ефекти (които трябва да бъдат свързани с инхибирането на карбоанхидразата) представляват, от друга страна, интересни възможности. Над дневната доза от 200 mg трябва да се страхувате от загуба на ефективност на противозачатъчните хапчета.

Леветирацетам (LEV)

Това вещество също има широк спектър на ефикасност (с предупреждения относно отсъствията). С течение на годините се признава, че някои пациенти могат да проявят поведенчески проблеми, особено в смисъл на раздразнителност, 17 и че тяхната бионаличност по време на бременност може да бъде драстично намалена. 18,19 Възможността за бързо титруване (IV) го прави опция, която все по-често се използва при лечението на състоянието на злото, 20 докато липсата на голямо взаимодействие е важно предимство в случай на комедикация.

Прегабалин (PGB)

С ограничена ефикасност до генерализирани конвулсивни и фокални припадъци, това вещество крие рискове (по-малко от VPA) от наддаване на тегло (оток). Това е молекула, която действа по същия начин като габапентин, но която при клинични дози не представлява ограничение на чревната резорбция (линейно съотношение доза/скорост), с добър ефект върху невралгичната болка и липсата на чернодробно взаимодействие (пълно бъбречно елиминиране). Това обяснява обещаващото му използване при пациенти с епилепсия поради мозъчни тумори. 21 Наскоро PGB е приет за лечение на тревожни разстройства и (в САЩ) фибромиалгия.

Зонисамид (ZNS)

Той е много ефективен, по-специално от страна на миоклонуса. Профилът му на толерантност, понякога ограничен от главоболие и гадене, се подобрява чрез много бавно титриране. Инхибиторният компонент на карбоанхидразата обяснява действие, предизвикващо загуба на тегло (подобно на TPM), а дългият полуживот (от около шестдесет часа) в крайна сметка позволява (след титруване) прилагане на единична дневна доза. Интересно в случай на проблем със съответствието . Едновременното приложение на противозачатъчни хапчета изглежда безопасно.

Лакозамид (LCS)

Това е „последното добавяне“ на AED, с профил на ефикасност, ограничен до генерализирани пристъпи и фокални припадъци. В момента, подобно на PGB и ZNS, той се приема само като допълнително лечение. Все още имаме сравнително малък клиничен опит, за да преценим нейната позиция в обхвата на медикаментозното лечение на епилепсия, но въвеждането от самото начало на IV форма му дава предимството да може да се прилага по този начин на пациенти. чревни транзитни нарушения и предлага обещаващо място в лечението на състоянието. 22.

Заключителни съображения

Дума за разходите. Въпреки че е очевидно, че новите AED са по-скъпи (Таблица 3), трябва да се имат предвид скритите разходи, които например могат да бъдат причинени от лекарствени взаимодействия. По същия начин, определени групи пациенти, като например възрастните хора, тези с множество патологии или жени в детеродна възраст, трябва да бъдат лекувани с вещества, които могат да минимизират риска от странични ефекти, дори ако тези лекарства понякога са малко по-скъпи.

Разходи за първоначална дневна поддържаща доза (2009 г.)

Горното, с многото му аспекти, предполага, че започването на медикаментозно лечение при пациенти с епилепсия е резултат от много тясна работа между пациента и околните, специалиста и неговия общопрактикуващ лекар. По същия начин дългосрочното наблюдение трябва постоянно да отчита желаните (ефикасност) и нежелани (толерантност) ефекти, за да се намери най-добрият вариант, адаптиран към пациента. Таблица 4 дава насоки в тази посока.

Примери за антиепилептични лечения, адаптирани към съпътстващата болест/клинична специфичност

> Предлагат се повече от двадесет антиепилептични лекарства, това дава възможност да се избере най-добрият избор, адаптиран към спецификата на пациента, като се вземе предвид неговият биологичен профил и възможни съпътстващи заболявания

> Изключително разнообразните фармакологични характеристики и появата на пазара на няколко нови вещества изискват тясно сътрудничество между лекуващия лекар и специалиста

Библиография

Резюме

Ако един пациент е диагностициран с епилепсия, първата линия за лечение е представена от лекарства, които позволяват контрол на припадъците при най-малко 2/3 от пациентите. След постоянното развитие на нови съединения, в момента на пазара има повече от 20 антиепилептични агента, а в близко бъдеще ще се появят още няколко. Настоящият преглед, фокусиран върху индикациите и клопките на най-използваните лекарства, със специално внимание към новите, има за цел да подобри ориентацията сред това множество възможности. Тъй като няма почти никаква разлика по отношение на ефикасността при гърчове, по-скоро профилът на съпътстващите заболявания и възможните (положителни и отрицателни) странични ефекти ще позволи да се избере най-доброто антиепилептично лекарство за всяка конкретна клинична ситуация, което позволява подход, адаптиран към пациента.