Инхибитори на протонната помпа
Резюме на листа
Лечението на язвена болест се основава, след елиминиране на свързаните рискови фактори, като НСПВС или алкохол, на различни лекарства, сред които инхибиторите на протонната помпа (ИПП) заемат видно място. В допълнение към лечението на язва, ИПП се използват в широк спектър от предписания, включително не-язвена диспепсия, езофагит и профилактика на стомашни лезии, индуцирани от НСПВС. Използването им е просто.
Механизмът на действие се разбира лесно чрез познаване на модела на секреция на киселина (виж глава "Противоязвена болест"). Инхибиторите на протонната помпа блокират действието на H +/K + -ATPase, протонната помпа, крайният ефектор на секрецията на H + йони от интраканалната среда към стомашния лумен в замяна на K + йони. Следователно антисекреторният ефект се проявява независимо от стимула на киселинната секреция. ИПП са пролекарства, слаби основи, които се трансформират, когато рН е близо до 2, в активни сулфенамидни съединения в секреторните канали на париеталните клетки. След активирането, PPI се свързват ковалентно и следователно необратимо с една от H +/K + -ATPase подединиците. След това ензимната активност се блокира продължително, поне необходимото време (приблизително 18 часа) за обновяване на субединиците H +/K + -ATPase, като през повечето време позволява еднократен дневен прием. Инхибирането на киселинната секреция зависи от дозата.
Използването на тези молекули е много просто, тъй като профилът им на толерантност е отличен. Повечето от ограниченията за употреба, по-специално взаимодействията с метаболизма на други зависими от цитохром Р450 лекарства, са много относителни ограничения. Рискът от това много добро съотношение полза/риск е превишение на предписанията, с икономически последици и потенциални клинични последици, свързани със забавянето на подходящото лечение. Предполагаемите ефекти върху стомашната канцерогенеза, индуцирани от производството на нитрозамини (чрез алкализиране) и от хипер-гастринемия не са потвърдени след повече от 10 години употреба на молекули от този клас.
В настоящата практика най-често съобщаваните нежелани реакции са: главоболие, храносмилателни нарушения от всякакъв вид, редки случаи на: алергична реакция, увреждане на черния дроб с пантопразол, остър интерстициален нефрит с омепразол.
Мониторингът на ефектите от лечението е фокусиран главно върху скрининг за рак в случай на стомашни язви. В случай на лош отговор ще е необходимо да се провери съответствието и да се търси патологична хиперсекреция на киселина (синдром на Zollinger-Elisson например).
ECN артикул (и)
Съществуващи лекарства
Петте предлагани на пазара лекарства са: езомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол и рабепразол.
Езомепразол | INEXIUM® |
Лансопразол | LANZOR ® |
Омепразол | MOPRAL ® |
Пантопразол | INIPOMP ® |
Рабепразол | PARIET ® |
Механизми на действие на различни молекули
Петте лекарства (езомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол и рабепразол), които в момента са на пазара, са заместени бензимидазоли.
ИПП са пролекарства. Това са слаби основи и влизат във вътрешността на клетките на стената в тази форма. Те се концентрират и превръщат в активна форма в силно киселинната среда на вътреклетъчните канали на париеталните клетки (рН близо до 2).
Те инхибират протонната помпа (Н +/К + АТФаза), крайният ефектор на секрецията на стомашна киселина, разположен на апикалния полюс на фундиалната париетална клетка. Тъй като действието се извършва върху крайната фаза на секреция на стомашна киселина, ефектът им се проявява независимо от стимула на тази секреция.
Инхибирането на протонната помпа е ковалентно по своята същност и следователно необратимо. Следователно ефектът продължава дълго време, дълго след отстраняването на лекарството от кръвта. Това позволява един прием на лекарство на ден.
В идеалния случай инхибирането на киселинната секреция трябва да се появи бързо, след първата доза, и да остане почти пълно, в зависимост от дозата. Няколко аспекта на фармакологията на ИПП пречат на този идеал да бъде постигнат. Недостатъците им произтичат от техния механизъм на действие: те изискват натрупване и активиране в париеталните клетки и имат кратък плазмен полуживот, което обяснява бавното начало на действие. Увеличението на плазмения живот на ИПП е важна цел. Използването на вероятните разлики в метаболизма на двата енантиомера (огледални структури), присъстващи в първите презентации на ИПП, е това, което е довело до пускането на пазара на езомепразол (S-енантиомер на омепразол). Въпреки това, богатата литература за тази молекула все още не позволява да се твърди нейното превъзходство над другите. В допълнение, механизмът на действие на тези молекули (трансформация на хиралния IPP в ахирален сулфенамид, който сам ще взаимодейства с протонната помпа) прави теоретичния фармакологичен аргумент за превъзходството на енантиомера невалиден.
Полезни клинични ефекти
Основната индикация за ИПП е управлението на патологии, свързани с киселинността.
При язвена болест:
ИПП заемат видно място в лечението на язвена болест, било то лечебна или превантивна (при предписване на нестероидни противовъзпалителни лекарства).
Тяхното място в управлението при ликвидирането на Helicobacter Pylori и неговата роля в рецидивите е добре документирано.
Инхибиторите на протонната помпа (комбинирани с антибиотици) дават скорости на ликвидиране, които са близки един до друг, например езомепразол и омепразол тези проценти са съответно 90% и 88%.
Обичайният режим е двойна доза PPI с двойни антибиотици (амоксицилин плюс метронидазол или кларитромицин) за една седмица, последвана от три седмици PPI самостоятелно при нормалната доза. Може да се ограничи само до първата седмица. След появата на антибиотична резистентност се препоръчват нови терапевтични стратегии. http://gut.bmj.com/content/61/5/646.full.pdf+html
Освен това е доказано, че при кървене от горната част на стомашно-чревния тракт с улцерозен произход с ендоскопски признаци на тежест, прилагането на високи дози PPI по интравенозен път, по време на ендоскопско лечение, намалява смъртността в сравнение с плацебо и че това отношение може да има благоприятно съотношение цена/ефективност.
При гастроезофагеална рефлуксна болест
Основната цел е облекчаване на симптомите и подобряване на комфорта на живот. Степента на излекуване на ерозивен езофагит е 90% - 95% на 8 седмици. Тя е от порядъка на 90% на 6 месеца по време на поддържащи лечения.
Няма официален аргумент за фаворизиране на една молекула пред друга. Смята се, че ИПП са клинично по-ефективни от Н2 блокерите при лечението на рефлуксен езофагит.
За тежък езофагит (улцерозен или некротичен езофагит) често се използва двойна доза в началото на лечението.
Лечението на умерен рефлукс, който често не е придружен от езофагит, е по-слабо кодифицирано. За някои техниката на деескалация (най-ефективното лечение на първата линия и след това търсенето на минимално лечение след това) има по-голям смисъл от тази на ескалацията. Възможно е, в случай на повтарящи се симптоми, да се предложи лечение с ИПП при поискване, тоест пациентът приема лечението за няколко дни, когато симптомите се появят отново.
За лечение на усложнения при гастроезофагеална рефлуксна болест, PPI са показани в случаи на пептична стеноза (която ще бъде разширена, ако е симптоматична). При ендообразни хранопроводи (дефинирани от наличието на чревна метаплазия върху хранопровода) ИПП са показани дългосрочно в случай на клинични симптоми или езофагит. Отделно от тези две състояния, те не са показани, тъй като не е доказано, че те регресират ендообратния хранопровод и намаляват риска от аденокарцином на хранопровода. Те не трябва да се отказват от ефективно клинично и ендоскопско наблюдение.
При неулцеративна диспепсия:
Въпреки че често се твърди, че антисекреторното лечение е първа линия на лечение, не изглежда, че ИПП са по-ефективни от плацебо и следователно имат някакви индикации за тази патология.
За да знаете повече
Връзка към мета-анализ с отворен достъп (2002) за ролята на ИПП в острото лечение на стомашни язви.
Фармакодинамика на полезни клинични ефекти
Приемането на единична дневна доза ИПП причинява бързо и значително намаляване на секрецията на стомашна киселина.
Ефектът върху киселинността на стомаха и хранопровода обаче може да варира в зависимост от лекарството. Например, въпреки че намалява киселинността на стомаха по същия начин като 20 mg омепразол, приемът на 30 mg лансопразол допълнително намалява киселинността и броя на епизодите на езофагеален рефлукс. Това предполага, че различните ИПП могат да повлияят по различен начин езофагеалния клирънс или да понижат тонуса на езофагеалния сфинктер и да нямат действие, което не преминава директно чрез намаляване на секрецията на киселина.
Максималният ефект се получава за 2 до 4 дни в зависимост от молекулата. Инхибирането на киселинната секреция зависи от дозата. Така например, два часа след приемане на доза омепразол (20, 40, 60 и 80 mg), инхибирането на киселинната секреция, индуцирано от пентагастрин, е съответно 36%, 65%, 90% и 99%.
При определени специфични патологични обстоятелства (като синдром на Zollinger-Elisson, когато има хипергастринемия) понякога е необходимо дозата да се увеличи много значително.
Клинично полезни фармакокинетични характеристики
ИПП са липоразтворими и бързо се разграждат в кисела среда. Тези особености обясняват гастроустойчивите галенови форми на тези молекули. Тези лекарства трябва да се прилагат цели, неотворени капсули и таблетки. В случай на невъзможност за преглъщане съществуват стомашно-устойчиви форми на гранули в перорална суспензия).
Тези лекарства се абсорбират от тънките черва.
Пероралната бионаличност варира в зависимост от молекулата (виж таблицата). Той се увеличава по време на многократни администрации. Той не е или само леко модифициран от храната.
Основна фармакокинетика на инхибиторите на протонната помпа
- ХИВ нуклеозидни инхибитори - Механизъм на действие - Здравни листове и медицински съвети
- Запържен гъши дроб с ябълки рецепта за запържен гъши дроб с ябълки - Marmiton
- Често задавани въпроси (често задавани въпроси) - Nutricia
- Хилдегардиан на гладно детокс лечение за регенериране на тялото Текуща жена The MAG
- Чернодробна недостатъчност при котки - Илюстриран съвет за вето - Catedog