Ендометриална хиперплазия

Ендометриална хиперплазия? представляват? хистопатологична диагноза, характеризираща се с пролиферация на ендометриалните жлези с увеличаване на съотношението жлеза/строма? над нормалната граница?.

Пролиферацията на жлезите варира по размер и размер и може да се прояви с цитологична атипия, която може да прогресира или да съществува едновременно с рак на ендометриума. Ендометриалната хиперплазия е следствие от хронична естрогенна стимулация, която не се уравновесява от ефектите на поргестерон.

Ендометриумът е тъкан, която покрива вътрешната стена на маточната кухина. Ендометриумът има 2 слоя: базален и функционален. Функционалният слой претърпява промени, свързани с менструалния цикъл: той нараства и се удебелява ежемесечно, подготвяйки маточната кухина за възможна бременност. Ако не е настъпило оплождане, функционалният слой на ендометриума се елиминира по време на менструация. Промените в тъканите на ендометриума са под влиянието на женските хормони (естроген и прогестерон). Естрогените стимулират растежа на ендометриума, а прогестеронът го поддържа и контролира. Ендометриалната хиперплазия е увеличаване на дебелината на ендометриума над 5 mm. Той може да покрие цялата маточна кухина или може да бъде разположен изолирано.

Рискът от хиперплазия на ендометриума е по-висок при жени със затлъстяване, диабетици, страдащи от синдром на поликистозните яйчници, при тези с нередовни менструации или с аменорея, през първите години преди и след менопаузата, в случай на заместителна терапия с естроген без прогестерон (при липса на хистеректомия ) или естроген-секретиращи тумори (гранулирани тумори).

Излагането на ендометриума на дългосрочна небалансирана естрогенна стимулация на прогестерон води до неговата хиперплазия. Изглежда, че ефектът зависи от времето и дозата от естрогена.

Естрогените имат митогенен ефект, демонстриран чрез нарушаване на експресията на определени гени, чрез промяна на регулирането на клетъчните сигнали, участващи в развитието на ендометриална хиперплазия.

Подобно на други хиперпластични промени, ендометриалната хиперплазия първоначално е физиологичен отговор на адаптацията на ендометриалната тъкан към естрогенна стимулация. Клетките на жлезите на ендометриума на хиперплазия претърпяват промени във времето, като са склонни към злокачествени трансформации. Някои хистопатологични подтипове на ендометриална хиперплазия могат да бъдат разпознати при анатомопатологично изследване, като тяхното разпознаване е важно, тъй като прогностичните и терапевтичните последици са различни в зависимост от подтипа. Класификацията на СЗО за хиперплазия на ендометриума се основава на два фактора: структурата на жлезата/стромата, която може да бъде проста или сложна, и наличието или отсъствието на ядрена атипия. По този начин има проста аденоматозна хиперплазия, атипична аденоматозна и жлезо-кистозна. Класификацията е важна, тъй като тя корелира с риска от злокачествена трансформация.

Ендометриална хиперплазия (проста или сложна) без атипия. В случай на проста хиперплазия на ендометриума, жлезите имат кистозни дилатации и митозите на жлезистите клетки могат да присъстват или не. Сложната форма се характеризира с голяма пролиферация на жлезите и малко строма. Както при обикновената хиперплазия, митозата може да присъства или да липсва. Съотношението жлеза/строма е значително по-високо при сложната форма, отколкото при простата.
Ендометриална хиперплазия с ядрена атипия. Тя може да бъде проста или сложна. Характеризира се с наличие на атипични жлезисти клетки, стратификация на клетките, загуба на полярност на ядрото, повишено съотношение ядро / цитоплазма и повишена митотична активност. Тези характеристики са подобни на тези, наблюдавани в раковите клетки, но в случай на хиперлазия на ендометриума с атипия няма инвазия в съединителната тъкан, характеристика на злокачествеността.

Жените с диагноза проста ендометриална хиперплазия без атипия имат най-малък риск от развитие на ендометриален карцином, докато наличието на атипия е свързано с най-висок риск от злокачествено заболяване. При атипичната форма на хиперплазия рискът от ракова трансформация е 1,6%, а при атипичната форма рискът е 22%. Периодът от диагнозата хиперплазия на ендометриума до началото на злокачествената трансформация не е добре известен. Проучване на случай-контрол съобщава, че средното време за диагностика на рака е 6 години при жените, независимо от формата на диагностицирана хиперплазия на ендометриума.

Подозрението за това състояние се появява при всяка жена, която се проявява с необичайно кървене (обилно, продължително, често), нередовна менструация и при наличие на жлезисти клетки с атипия при теста на Папа. Нередовното кървене при жени в преход към менопауза и кървенето при жени в менопауза е най-характерният клиничен признак на ендометриални промени. В повечето случаи тези трансформации имат доброкачествени характеристики, но изискват допълнителна оценка.

Вагиналният ултразвук е полезен при наблюдение на ендометриалната тъкан и измерване на нейната дебелина.

Определената диагноза се установява само въз основа на хистопатологичното изследване, извършено върху парче биопсия на ендометриума. Биопсията може да се вземе след дилатация и кюретаж, но също и с хистероскоп. Хистероскопът е полезен и за визуализиране на ендометриална тъкан.

В повечето случаи ендометриалната хиперплазия може лесно да бъде лекувана с минимални терапевтични интервенции. Колкото по-рано се диагностицира състоянието, толкова по-благоприятна е прогнозата. Лечението трябва да бъде индивидуално за всяка жена и може да включва хормонална терапия до хистеректомия.

Целта на лечението на проста или сложна ендометриална хиперплазия без ядрена атипия е да се контролира абнормно маточно кървене, което е най-честата проява на заболяването, и да се предотврати злокачествена трансформация, въпреки ниския риск, свързан с нея.

Ендометриалната хиперплазия с атипия изисква лечение, но поради високия риск от злокачествена трансформация, тя най-често ще бъде хирургична.

Най-ефективното медицинско лечение при ендометриална хиперплазия е приложението на естествен прогестерон или синтетични прогестини. Те намаляват степента на хиперплазия чрез активиране на прогестероновите рецептори, със стромална децидуализация и последващо изтъняване на ендометриума. Излагането на прогестини намалява броя на естрогенните и прогестероновите рецептори и активира хидроксилазните ензими, които превръщат естрадиола в по-малко активен метаболит, естрон. Най-добрият процент на отговор на прогестините се наблюдава при жени с атипична ендометриална хиперплазия при терапия с прогестерон в продължение на поне 12-14 дни на месец. Типът прогестин, дозата и продължителността на лечението варират в зависимост от наличието или отсъствието на атипия и началото или не на менопаузата. Формата на заболяването (проста или сложна) не е решаващ фактор за определяне на правилното лечение. Ако е постигната регресия на хиперплазия под прогестин, рецидивът може да бъде предотвратен чрез прилагане на превантивна терапия с прогестерон.

Жени с детероден потенциал. В случай на ендометриална хиперплазия без атипия, се препоръчва да се приложи лечение с микронизиран естествен прогестерон или прогестини (медроксипрогестерон ацетат, вътрематочна система на Mirena с левоноргестрел), последвано от ребиопсия на ендометриума за установяване на регресия на хиперплазия. Ако се установи наличие на атипична ендометриална хиперплазия при жени, желаещи да поддържат фертилитета, се препоръчва перорално лечение с мегестрол ацетат (Megace) или вътрематочно въвеждане на Mirena. Ендометриалната биопсия трябва да се повтори 3 месеца след започване на лечението. Ако хистологичните промени продължават, се препоръчва увеличаване на дозата на прогестин. В случай на неуспех на терапията с прогестерон може да се извърши аблация на ендометриума (система Novasure) или трансцервикална резекция на ендометриума. При жени, които вече не искат деца в бъдеще и при тези, които не могат да се съобразят с медикаментозната терапия, избраното лечение за атипична ендометриална хиперплазия е хистеректомия.

Ако контролната биопсия показа регресия на хиперплазия, препоръчва се продължаване на прогестероновата терапия с мегестрол ацетат, медроксипрогестерон, орални контрацептиви или вътрематочна система Mirena. Биоспирането на ендометриума трябва да се повтаря на всеки 6-12 месеца, докато менструацията се нормализира.

Жени в менопауза. В случай на хиперплазия на ендометриума без атипия, след изключване на тумор на яйчниците/надбъбречната жлеза и заместителна терапия, трябва да се започне медикаментозно лечение с медроксипрогестерон ацетат. Ако контролната биопсия показва персистираща ендометриална хиперплазия без атипия и пациентът продължава да кърви, трябва да се обмисли хистеректомия. Ако пациентът откаже хистеректомия, лечението с прогестерон с контролни биопсии трябва да продължи на всеки 6-12 месеца. Значителен процент от жените с ендометриална хиперплазия, несвързани с естроген-заместителна терапия или тумор на яйчниците, са със затлъстяване, така че те трябва да бъдат насърчавани да отслабват.

При жени, подложени на хормонозаместителна терапия с диагноза хиперплазия на ендометриума, заместителната терапия трябва да се прекрати и да се приложи медроксипрогестерон ацетат.

След менопаузата при жени с диагноза атипична ендометриална хиперплазия лечението е хирургическа операция - хистеректомия с екстемпорален анатомопатологичен преглед за изключване на рак на ендометриума. Ако пациентът откаже хистеректомията, ракът на ендометриума се изключва чрез биопсия, другите възможности за лечение са орална терапия с мегестрол ацетат или системата Mirena. Контролната биопсия на ендометриума трябва да се извърши 3 месеца след започване на терапията с прогестерон.

Аналози на Gn-RH (гонадотропин-освобождаващ хормон) като трипторелин - предизвикват постменопаузален статус. Доказано е, че са ефективни само при хиперплазия на ендометриума без атипия.
Даназол - има висока ефикасност, но и важни странични ефекти.
Силно кървене. В случай на хиперменорея или менорагия може да се приложи транексамова киселина за намаляване на кървенето. Може да се свърже и със странични ефекти: виене на свят поради хипотония, зрителни нарушения (влошено зрение и загуба на зрителната острота), увреждане на ретината. Ако се появят зрителни нарушения, лечението с транексамова киселина трябва да бъде прекратено.
Желязодефицитна анемия. При жени с ендометриална хиперплазия лаораторните тестове могат да покажат желязодефицитна анемия, за която се изисква добавяне на желязо. Добавяне на желязо към тялото може да се извърши чрез прилагане на глюконат или железен сулфат или чрез поглъщане на храни, богати на желязо (яйца, спанак, черен дроб, ядки, коприва). За добро усвояване желязото изисква наличието на витамин D, така че се препоръчва и ядене на храни, богати на витамин С (сок от протокол, броколи, грейпфрут, лимон, киви, манго, кайсия, домат, картофи, зеле). Ако анемията не бъде разрешена с добавки с желязо и диетични промени, може да са необходими инжекции на железни препарати и кръвопреливане.

Скрининг за ендометриална хиперплазия трябва да се прави при следните категории жени:

Жени, лекувани с тамоксифен (SERM - селективен модулатор на естрогенните рецептори) - особено тези със симптоми (абнормно вагинално кървене). Ако се открие хиперплазия на ендометриума, тези жени нямат индикация за лечение с прогестерон, а за хистеректомия.
Жените със синдром на Lynch (наследствен неполипозен колоректален рак) - имат по-висок риск от развитие на рак на ендометриума

В общото женско население скринингът за ендометриална хиперплазия не се препоръчва при асимптоматични жени без фамилна анамнеза за новообразувания. Ендометриалната биопсия е показана в случай на необичайно маточно кървене или наличие на атипични жлезисти клетки във вагиналната цитология на Babeş Papanicolau. Наличието на ендометриални клетки във вагиналната цитология след 40-годишна възраст е често срещано и рядко се свързва с маточна патология, което не изисква проследяване.

Предотвратяването на хиперплазия на ендометриума се препоръчва при жени с високи нива на ендогенни естрогенни хормони (тумори, синдром на поликистозните яйчници) и се състои от приложение на противозачатъчни хапчета, микронизиран естествен прогестерон (Utrogestan) или прогестини (медроксипрогестерон ацетат, норетиндрон ацетат, Mirethindron ацетат) . Намаленият риск от ендометриална хиперплазия и рак на ендометриума при жени на заместителна терапия с естроген може да бъде постигнат чрез съпътстваща терапия с прогестин.