Дълбока венозна тромбоза на горния крайник - Altmeyers Encyclopedia - Department of vascular Medicine

Автор: Професор доктор. мед. Питър Алтмайер

Последна актуализация на: 16.05.2018

Синоним (и)

определение

Внезапна или постепенна, частична или пълна оклузия на поне един сегмент от дълбокия водач и мускулните вени на вените на горните крайници и гръдната апертура, причинени от тромб с тенденция към растеж и риск от емболизация в белите дробове. Те включват югуларните, брахиоцефалните, субклавиалните и аксиларните вени, както и брахиалните, лакътните и радиалните вени, които са по-далечни.

Класификация

Дълбоката венозна тромбоза на горния крайник (TV-OE) се класифицира като:

Първична дълбока венозна тромбоза на горния крайник (идиопатични, анатомични вариации)
Вторична дълбока венозна тромбоза на горния крайник (свързана с туморни заболявания, интравенозни катетри, пейсмейкъри)

Интересно също

Много рядко, доброкачествено, "грануломатозно" заболяване, възникващо върху кожата и лигавицата от d.

Поява/епидемиология

Рискът от DVT е 1: 1000/годишно; Телевизионните OE засягат около 4-10% от общия колектив (Encke A et al. 2016) с нарастваща честота. При 80% вторичните ДВГ АЕ са много по-често срещани от първичните ДВТ АЕ (Sajid MS et al. 2007)

Етиопатогенеза

Забавяне на притока на кръв, ендотелни увреждания (виж по-долу ендотел) с централни венозни катетри и пейсмейкъри. Други рискови фактори включват туморни заболявания, възраст> 40 години, обездвижване, пренапрежение (тромбоза par èffort), анамнеза за тромбоемболични събития.

По-специално, комбинацията от дразнене на съдовата стена от CVC или химиотерапевтични средства и свързана с тумор хиперкоагулопатия на кръвта изглежда благоприятства образуването на DVT-OE. При> 50% от пациентите с DVT-OE има CVC или пейсмейкър в засегнатата област (Spencer FA et al. 2007). До 49% от пациентите имат туморно заболяване (Heil J et al. 2018). Основното злокачествено заболяване увеличава риска с фактор 18 в сравнение с нетуморните пациенти. Оперативните интервенции представляват друг риск.

проявление

Поява особено в средна и по-възрастна възраст (медиана 60 години).

локализация

Подклавиалните вени (62%), аксиларните (45%), югуларните (45%) са най-често засегнати, въпреки че> 1 тромбоза също може да бъде открита.

Клинична картина

Признаци на венозна конгестия като подуване, болка, оток, цианоза, разширяване на повърхностните вени. 33-60% от DVT-OE са безсимптомни (Sajid MS 2007). Рискът от белодробна емболия е най-висок през първите 3 дни от развитието на тромбоза.

Локализирана болка в шията или рамото може да показва тромбоза в субклавиалната/аксиларната вена. Слабост или парестезия в засегнатата ръка и повишена телесна температура също могат да бъдат индикации за DVT-OE.

диагноза

Диагностичен алгоритъм, базиран на критериите на Constans:

CVC или пейсмейкър (1 точка)
Локализирана болка (1 точка)
Едностранно подуване (1 точка)
Алтернативна диагноза, вероятно за оплаквания (1 точка по-малко)

Оценка: = /> 2 точки: DVT-OE вероятно); Определяне на D-димери (> 500 ug/L)

Дуплексна компресионна сонография (метод от първи избор), като се вземе предвид клиничната вероятност.
Ако сонографията на компресията е несигурна или отрицателна: тестване на венография или D-димер.
Диагностика на тромбофилия: точна фамилна анамнеза. Определяне на лабораторни параметри в отделни случаи: резистентност към активиран протеин С (мутация на фактор V на Лайден), дефицит на протеин С, протеин S, антитромбин III, наличие на лупус антикоагулант или анти-кардиолипиново антитяло, нарушения при фибринолиза или хиперхомоцистеинемия, възможно изясняване на членовете на семейството които също могат да имат тенденция към тромбоза.

терапия

Терапията се основава на лечението на дълбока венозна тромбоза на долния крайник.

Пълна хепаринизация в терапевтична доза (добро ниво на доказателства): адаптирана към теглото с хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH), напр. Nadroparin (Fraxiparin) 2 пъти/ден 0,1 ml/10 kg телесно тегло s.c.; само в изключителни случаи с нефракциониран хепарин. S.u. Системни хепарини.

Преките перорални антикоагуланти (DOAC) като ривароксабан (първоначално 2x15 mg перорално на ден, след 3 седмици 1x20 mg перорално на ден) и апиксабан (първоначално 2x10 mg перорално на ден, след 3 седмици) се препоръчват за начална терапия на DVT-AE (дълбока венозна тромбоза на долните крайници) 7-дневна поддържаща доза 2x5mg пе/ден). Те могат да се използват и в тази доза за DVT-OE.

Досега антагонистите на витамин К се използват предимно за поддържаща терапия. Целевият диапазон за международното нормализирано съотношение (INR) е 2,0-3,0. Въпреки това DOAC се използват все по-често в поддържаща терапия, предимството на която е, че намаляват голямото кървене. Продължавайки да се справям без контролите INR.

Продължителността на поддържащата терапия е 3-6 месеца, в зависимост от причината.

Алтернативно: Регионална хипертермална фибринолитична перфузия: Нова процедура, получена от хипертермална перфузия на крайниците при злокачествен меланом. Предимства: Няма AI, няма възрастови ограничения, няма системна СЗ.

Оперативна терапия

Тромболиза: Само в изключителни случаи, вероятно показана при млади хора с обширна тромбоза от първи етап, кратка анамнеза, измити тромби, остра заплаха за крайниците и изключване на тромбофилия. Обърнете голямо внимание на противопоказанията! Лечението чрез тромболиза или тромбектомия трябва да бъде запазено за специализирани центрове с достатъчен опит. Препарати: стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза (rtPA, рекомбинантен тъканен тип плазминогенен активатор), тенектеплаза (TNK-t-PA).

Процедура на тромболиза: терапия със системен лизис (много висок процент на странични ефекти), терапия с локален регион.

литература

Avila ML и сътр. (2016) Педиатричен посттромботичен синдром при деца: Към разработването на нов инструмент за диагностично и оценъчно измерване. Thromb Res 144: 184-191.
Encke A et al. (2016) Профилактиката на венозна тромбоемболия. Dtsch Ärztebl. Int 113: 532-538
EINSTEIN Investigators (2011) Перорален ривароксабан за симптоматична венозна тромбоемболия. N Engl J Med 363: 2499-2510
Heil J et al. . (2017) Дълбока венозна тромбоза на горния крайник. Dtsch Ärztebl 114: 244-249
Lewis BE и сътр. (2007) Директно инхибиране на тромбина по време на перкутанна коронарна интервенция при пациенти с индуцирана от хепарин тромбоцитопения. Експерт Rev Cardiovasc Ther 5: 57-68
Qi X et al. (2016) Спленектомия причинява 10-кратен повишен риск от тромбоза на порталната венозна система при пациенти с чернодробна цироза. Med Sci Monit 22: 2528-2550.
Ridker PM et al. (2003) Дългосрочна, нискоинтензивна терапия с варфарин за профилактика на повтарящи се венозни тромбоемболии. N Engl J Med 348: 1425-1434
Sajid MS et al. (2007) Тромбоза на дълбоките вени на горните крайници: преглед на литературата за рационализиране на протокола за управление. Acta Haematol. 118: 10-18.
Scurr JH et al. (2001) Честота и профилактика на безсимптомна дълбока венозна тромбоза при полети на дълги разстояния: рандомизирано проучване. Лансет. 357: 1485-1489
Spencer FA et al. (2007) Тромбоза на дълбоките вени на горните крайници: общностна перспектива. Am J Med 120: 678-684.
Turpie AG и сътр. (2002) Венозна тромбоемболия: патофизиология, клинични характеристики и профилактика. BMJ 325: 887-890

Препоръчани статии

Основно-клетъчен карцином с форма на плака, който се появява предимно на багажника и е много повърхностен.