Анорексия, булимия, хранителни принуди: комбинацията може да ви помогне да видите нещата по различен начин

Pr. D. RIGAUD - Дижон CHU

Честотата на затлъстяването достига безпрецедентни нива във Франция, както и в много страни: приема се, че 10% от възрастното население и че близо 10% от децата на възраст от 6 до 14 години са със затлъстяване (1). По същия начин, въпреки че във Франция има малко надеждни цифри, на много специалисти изглежда, че честотата на хранителните разстройства също се е увеличила значително (2).

Всеки практикуващ, който интуитивно предлага консултации за затлъстели хора, има идеята, че съществува връзка между хранителните разстройства и затлъстяването (1,3).

Целият въпрос е основно да се знае в каква посока се осъществява тази връзка:

Предразполагат ли хранителните разстройства към затлъстяване? Предразполага ли затлъстяването към хранителни разстройства ?

Или медицинското лечение на наднорменото тегло насърчава хранителните разстройства ?

А какво да кажем за хирургично лечение ?

1. Нарушения на хранителното поведение (ACT): определение

Но какво е хранително разстройство. Ще огранича определението тук до следното. Това е неразположение, свързано с изкривяване на хранителното поведение (1). С други думи, някой, който напълнява, защото обича да яде и който не страда от това, няма АКТ, но неадекватен прием на храна. По същия начин веганът по морално убеждение няма TCA.

Разграничаваме по низходяща честота:

2. Предразполагат ли ACT към затлъстяване ?

Когато следваме кохорта от пациенти, страдащи от нервна анорексия, булимия или принуда за храна, заключенията са ясни:

Анорексията не предразполага към затлъстяване. Има по-малко затлъстяване в популация от пациенти с анорексия, проследявани в продължение на 10 години, отколкото в популация без анорексия (Фигура 1)

Булимията не предразполага към затлъстяване. Няма повече затлъстели хора в популация от пациенти с булимия, проследявани в продължение на 10 години, отколкото в популация, която не е биламична (Фигура 1)

Фигура 1: Риск от затлъстяване с хранителни разстройства (ADD)

От друга страна, принудите за храна явно благоприятстват появата на затлъстяване (4). Фигура 1 показва честотата на нашето население. Несъмнено се нуждае от семейство и/или генетичен произход. Броят и интензивността на гърчовете също допринасят ясно за честотата на полученото затлъстяване (Фигура 2).

Фигура 2: Чувство за вина и срам при затлъстяване според наличието или не на TCA

3. Предразполага ли затлъстяването към TCA? ?

Това е голям въпрос, за който нямаме официални научни доказателства. Някои мисли обаче са в ред. Затлъстяването се развива в социален контекст, където не се оценява: никой няма "правото да бъде затлъстял". Това е дефект, за който ние сме повече или по-малко отговорни в съзнанието на много хора и лекари (1).

3.1. Кои са затлъстели хора, изложени на най-голям риск от ACT ?

Вероятно някои черти са по-податливи на ACT от други (2,4,5). Нека цитираме например:

Секс. Той играе основна роля (4-8). В популация от 125 пациенти със затлъстяване с тежки хранителни принуди (повече от 3 атаки седмично; ИТМ: 36,56 + 9 kg/(m) 2), ние отбелязахме 94% от жените.
Липса на самочувствие (4). Тъй като произходът на хранителните разстройства най-често е неразположение, правдоподобно е, че представлява затлъстяване, чрез промяна на самообраза (мисъл за контрол, образ на тялото), предразполага към тези разстройства.
Силно чувство за срам и вина за наднормено тегло (фиг. 2)
Твърде много импулсивност
Раздвоена мисъл (добра или лоша, бяла или черна, всичко или нищо)
Депресивно минало или настояще: по този начин 43% от нашите 125 пациенти със затлъстяване с TCA са били депресирани в началото на своите принуди.
История на психологическо, физическо или сексуално насилие в детството: кръвосмешение, сексуално или телесно насилие, физическо или психическо насилие, липса на интерес от страна на роднините към тялото на детето или изразена липса на любов (Грило).
Значителна интровертност, свързана със слабост на интроспекция.

Доколкото ми е известно, няма данни дали затлъстяването като такова насърчава хранителните разстройства.

3.2. Насърчава ли лечението хранителни разстройства ?

Този въпрос е още по-актуален и много по-богат по смисъл от предишния. Във време, когато най-много се заблуждават диетите, когато някои пациенти отчаяно искат да отслабнат с 10 кг на месец, този въпрос трябва да се проучи внимателно.

Медицинско лечение

Отговорът е нюансиран. Всичко зависи от вида на предлаганото лечение. Понастоящем се предлагат схеми за лечение и лечение. Какво относно ?

Но би било опростено да се вярва, че принудите за хранене се появяват само поради факта, че се спазва прекалено рестриктивна диета: по този начин Spitzer et al съобщават, че 48% от пациентите със затлъстяване с тежки хранителни принуди вече са имали хранителни разстройства преди първото поставяне на много ограничителна диета. Много негативен образ на себе си, изразени емоционални разстройства, контекст на физическа, психическа или сексуална агресия в детството го предразполагат.

3.3. Лечение на TCA при затлъстяване

1. Когнитивно-поведенчески подход: целта е да се промени мисленето на пациента за себе си и връзката му с храната. Този подход показа своя интерес в някои проучвания (6-8).

2. Групова психотерапия: състои се в работа в групи от 6 до 8 пациенти върху несъзнателните мотивации и чертите на характера, свързани с принудите. За някои тя е толкова ефективна, колкото когнитивната поведенческа терапия. По този начин, в скорошно проучване, при което 126 пациенти с хранителни принуди са били избрани на случаен принцип, за да имат един или друг подход и са били проследявани в продължение на 1 година, 79 и 73% от пациентите са били отбити от своите принуди (6).

3. Лекарства: Нито едно лекарство (антидепресанти, серотонинови антагонисти, бета ендорфинови антагонисти) не е строго тествано при това показание. В малко отворено проучване, сибутраминът значително намалява броя на дните на принудите, броя на принудите на седмица, резултата от принудите и телесното тегло при всеки от 7-те пациенти, наблюдавани (9). Добавянето на фентермин или флуоксетин към когнитивно-поведенческата терапия изглежда не помага много (8), но и тук липсват убедителни проучвания. За разлика от това, лечението, комбиниращо имипрамин и психотерапевтични групи, изглежда превъзхожда само психотерапевтичните групи при 31 пациенти в 6-месечно сляпо плацебо-контролирано проучване (10).

4. В заключение

Никой не може да се съмнява, че ТСА предразполага към затлъстяване.

Принудите за храна от всякакъв вид са почти изключителният фактор.

И обратно, затлъстяването също води до различни TCA, първият от които са принудите за храна.

Възможно е това да е един от ефектите на самото затлъстяване, свързано с определени типологични черти на психичното функциониране.

Но също така е ясно, че лошо посоченото, лошо проведено или лошо адаптирано лечение може да доведе до някои пациенти, в определен психичен контекст.

Така или иначе, съществуването на TCA несъмнено разкрива неуспехите в лечението.

В борбата срещу хранителните разстройства, свързани със затлъстяването, когнитивно-поведенческата терапия се оказа ефективна, но далеч не се практикува от всички. Подкрепящата психотерапия и психоанализата имат малък ефект върху поглъщането и загубата на тегло.

И накрая, антидепресантите могат да помогнат при поведенческото управление.