4 - Лечение и наблюдение на остър микрокристален достъп и хронична подагра

4. 1 - Микрокристален достъп

Микрокристалният достъп се третира от:
- почивка на ставата (ортеза на китката, почивка за долния крайник);
- обледяване на ставната или околоставната област, което скъсява продължителността на достъпа;
- предписването на колхицин или НСПВС в доза, адаптирана към мястото (възраст, сърдечно-съдова, храносмилателна и бъбречна анамнеза).

остър

Колхицинът (таблетки от 1 mg) е ефективен при подагра, особено след като се дава рано. Ефективността му при достъп до калциеви микрокристали е по-ниска. Предписва се при подагра със скорост от 0,5 до 1 mg на всеки 2 до 4 часа в началото, без да се надвишава 4 mg на ден, максималната доза на кодекса и чрез раздалечаване на улова веднага след постигнатото подобрение или в случаят е чест, когато се появява храносмилателна токсичност, особено диария. По този начин дозата се намалява в продължение на 2 или 3 дни до 1 mg на ден, която се поддържа поне 2 или 3 седмици или повече, ако някой иска да предотврати рецидив. Отговорът често е бърз в рамките на няколко часа, което е диагностичен аргумент в полза на подагра. Дозата трябва да се намали в случай на бъбречно увреждане.

НСПВС са първа линия за лечение на остри пристъпи на хондрокалциноза и апатитен ревматизъм, предвид намалената ефикасност на колхицин. Те също са много ефективни при пристъпи на подагра, особено в случаите на противопоказания или непоносимост към колхицин. Те се използват съгласно обичайните предпазни мерки (едновременно предписване на противоязвено лекарство в случай на храносмилателни рискови фактори, проследяване на кръвното налягане, теглото и серумния креатинин). Продължителността на лечението трябва да бъде ограничена до 1 до 2 седмици.

Аспиринът в противовъзпалителни дози намалява уреемията в кръвта, което може да повлияе на диагностичната оценка. Особено се избягва поради лошата поносимост на високи дози. Напротив, при ниски дози аспиринът леко увеличава урикемията, но продължава, когато се предписва като част от сърдечно-съдовата профилактика.

Глюкокортикоидите не трябва да се използват, освен в специални случаи (пациенти в напреднала възраст с висок храносмилателен или бъбречен риск) и съвети от специалисти. Интраартикуларното инжектиране на кортизон е много ефективно, но трябва да се прави само след елиминиране на инфекция.

4. 2 - Лечение за понижаване на урината

Разбира се, касае се само за хора с подагра.

Трябва да се отбележи, че изолираната хиперурикемия не е такава не индикация за фармакологично лечение, но за диетични мерки.

Подаграта може да бъде излекувана чрез понижаване на урикемията под точката на насищане на натриевия урат, на практика под 60 mg/l (360 µmol/l), което позволява разтварянето на ставните отлагания.

Лечението от първа линия включва при всички пациенти образователни и хигиенни диетични мерки: прогресивна загуба на тегло в случай на затлъстяване, спиране на алкохолни напитки (особено бира, много богата на пурин, дори когато е без алкохол), намаляване на консумацията на месо и риба сред тежкоядците. Трябва да се насърчава приемът на млечни продукти, изчерпани в липиди. Сърдечно-съдовите рискови фактори (артериална хипертония, диабет, дислипидемия) трябва да бъдат систематично откривани и лекувани. Евентуално благоприятно лечение с диуретици, ако е възможно, ще бъде спряно.

Лекарствата за понижаване на кръвта не са рутинно показани, тъй като носят малък риск от непоносимост към лекарства. Следователно първата подагрова атака не оправдава започването на хипоурикемично лечение. Пациентът трябва да бъде предупреден за необходимостта от продължаване на продължителното лечение и за възможността от подагрозни пристъпи през първите месеци от лечението за понижаване на уреята.

Златният стандарт за лечение е алопуринол. Той инхибира ксантиноксидазата, ключов ензим в образуването на пикочна киселина, и бързо намалява кръвната захар. Целта е урикемията да бъде стабилно под 360 µmol/L (60 mg/L). Дозировката трябва да започне от 100 mg на ден и пикочната киселина да се проверява след 1 до 2 седмици. Трябва да се увеличава постепенно, на стъпки от 50 до 100 mg, в зависимост от възрастта и бъбречната функция, като се проверява урикемията на всяко ниво.
Поносимостта към алопуринол обикновено е добра, но са описани случаи на алергични реакции (обрив) или дори свръхчувствителност: те налагат спиране на лекарството. След това алопуринол може да бъде заменен с друго хипоурикемично средство, фебуксостат или, при липса на хиперурикурия, бъбречна недостатъчност или пикочна литиаза, с урикозурично лекарство (пробенецид) след съвет от специалист ревматолог.

За да се избегнат или намалят пристъпите на подагра в началото на хипоурикемичната терапия, поради мобилизирането на депозити на UMS, оправдано е превантивно противовъзпалително лечение. Той може да изисква колхицин (1 mg на ден) в продължение на 3 до 6 месеца, или дори удължаване в случай на тофус, или малка доза НСПВС.